La COVID-19 ha tenido un gran impacto sobre los servicios y el uso de la profilaxis preexposición (PrEP) y los confinamientos han contribuido a reducir de forma sustancial la actividad sexual y el uso de la PrEP por parte de los hombres gais, bisexuales y otros hombres que practican sexo con hombres (GBHSH) de EE UU y Australia.

Estas fueron las conclusiones procedentes de varios estudios de última hora presentados en la XXIII Conferencia Internacional del Sida (AIDS 2020: Virtual), que se está llevando a cabo online esta semana.

A una cohorte compuesta por 940 hombres GBHSH de Australia se les preguntó en abril sobre sus conductas sexuales antes y después de la COVID-19. Sus declaraciones determinaron que se había producido una reducción del 65% en el número de relaciones sexuales con parejas recurrentes, aunque ocasionales, y del 58% en las relaciones sexuales con parejas ocasionales. Antes de la COVID-19, el 46% había estado tomando la PrEP y el 58% continuó haciéndolo. De los que dejaron la PrEP, el 86% señaló la COVID-19 como uno de los motivos, pero solo el 17% declaró haber tenido problemas para acceder a la PrEP durante este periodo.

Por su parte, los resultados de una encuesta en la que participaron 394 usuarios de PrEP y 188 profesionales sanitarios de EE UU encontraron también datos similares en los cambios de conducta y reducción de uso de la PrEP, generalmente por elección de la propia persona, más que por la restricción del acceso. El porcentaje de usuarios de la PrEP diaria bajó del 95,3% al 61,6%, mientras que el grupo mucho más reducido que utilizaba PrEP ‘a demanda’ bajó del 4,7% al 2,9%. Estos descensos se vieron reflejados en la reducción declarada por los encuestados de sus conductas de riesgo.

Los datos de los profesionales que proporcionaban la PrEP reflejaron que más del 90% habían restringido o alterado sus servicios para reducir el contacto directo con los usuarios, pero muchos declararon que introdujeron el uso de citas por teléfono o internet en la selección de usuarios. Solamente el 2,6% había cerrado por completo el servicio y dejado de ofrecer la PrEP de algún modo.

Los problemas para acceder a los servicios de los laboratorios dificultaron que los proveedores siguieran las directrices nacionales sobre la PrEP. Casi la mitad había tratado a personas con posibles infecciones de transmisión sexual sin poder hacerles las pruebas correspondientes.

Una revisión realizada en un centro de salud para personas LGBT+ en Boston (EE UU) sobre el impacto de la COVID-19 en los servicios de PrEP confirmó esos hallazgos y puso de relieve el impacto que tuvo sobre las subpoblaciones vulnerables.

El doctor Douglas Krakower declaró que la revisión que realizó a 3.520 registros de pacientes entre enero y abril reveló que el número de personas que comenzaban a recibir la PrEP se había reducido en casi tres cuartas partes a lo largo de dicho período de tiempo. Los lapsos de prescripción (en los que no se efectuó ninguna nueva prescripción de PrEP antes de que se agotara la anterior) se hicieron más largos a partir de febrero y fueron más habituales en las personas más jóvenes, las de raza negra y multirraciales, las personas trans y las personas con seguro médico público.

Las personas con el VIH estuvieron hospitalizadas una cantidad similar de tiempo debido a la COVID-19 que las personas seronegativas y presentaron una tasa de mortalidad semejante en el pico del brote registrado en la ciudad de Nueva York (EE UU), aunque fueron más propensos a que se les pusiera en respiradores, según un estudio presentado en la conferencia.

El estudio de cohorte retrospectiva se basó en los datos de 100 personas con el VIH y 4.513 seronegativas que fueron hospitalizadas entre marzo y mayo en el barrio neoyorquino del Bronx, uno de los epicentros del brote de la COVID-19 en la ciudad de Nueva York. Algo más de la mitad eran hombres y las medianas de edad fueron de 62 y 65 años, de forma respectiva. Aproximadamente el 40% era de raza negra, una proporción similar era de origen latino y el 6% era de raza blanca. La mayoría de estas personas estaban atendidas en Medicaid (seguro médico con cobertura para personas de ingresos bajos) o Medicare (cobertura para personas de mayor edad) y únicamente el 15% tenía un seguro médico privado. Entre las personas con el VIH, el 81% tenía carga viral indetectable, pero alrededor de uno de cada cinco tenía un recuento de CD4 por debajo de 200 células/mm³.

La mayor parte de los resultados clínicos no fueron diferentes entre las personas con y sin el VIH, entre ellos la duración de la estancia en el hospital (cinco días en ambos grupos), las tasas de lesiones renales agudas o la probabilidad de que se produjera el fallecimiento durante la hospitalización (22% frente a 24%, de forma respectiva). Las personas con el VIH presentaron unas tasas más elevadas de intubación y ventilación mecánica, aunque hay que destacar que la diferencia no llegó a ser estadísticamente significativa. De forma inesperada, el estudio descubrió que la probabilidad de intubación y muerte en el hospital fue más elevada en el caso de las personas con carga viral indetectable, en comparación con las que no tenían controlado el VIH.

En otro estudio se examinaron las características clínicas e inmunológicas de 93 personas con el VIH que padecían la COVID-19 y que fueron atendidas en cinco departamentos de urgencias en Nueva York en marzo y abril. En este estudio no existió un grupo de control sin el VIH para comparar.

Este estudio descubrió que las personas con el VIH presentaban niveles más elevados de inflamación y citoquinas, lo que indica que eran capaces de generar una fuerte respuesta inflamatoria frente al nuevo coronavirus y siguen en riesgo de sufrir un caso grave de la COVID-19 a pesar de tomar la terapia antirretroviral.

El doctor John Hsi-en Ho señaló que las pruebas del coronavirus realizadas en este período fueron limitadas y tendían a reservarse a aquellos pacientes más enfermos, por lo que es poco probable que este grupo sea representativo de todas las personas con el VIH enfermas de la COVID-19.

La perturbación provocada por la COVID-19 ha acelerado el cambio en los servicios de dispensación de antirretrovirales en el África subsahariana, y ahora es mucho más habitual la dispensación trimestral y semestral.

La dispensación de varios meses de medicación de una vez reduce la necesidad de realizar visitas mensuales a la clínica y, desde 2016, la Organización Mundial de la Salud (OMS) lo ha recomendado como parte de la prestación de servicios diferenciados para los pacientes estables. El objetivo de la atención diferenciada es que las personas con necesidades médicas menos complejas reciban más atención en la comunidad, liberando recursos médicos para las personas que comienzan el tratamiento y para las que presentan otras necesidades más complejas.

En un póster presentado en la conferencia virtual se reflejó la experiencia de 14 países africanos, a partir de la información proporcionada por los expertos de sus propios ministerios de salud en abril y mayo.

Pocas semanas después de las primeras notificaciones de casos de la COVID-19 en África, todos los países habían realizado modificaciones en sus programas de atención diferenciada y diez de ellos modificaron sus políticas para facilitar que a un mayor número de personas se les pudiera proporcionar medicación para varios meses cada vez. Algunos pacientes han pasado de la dispensación trimestral a la semestral. Sin embargo, Sudáfrica suspendió sus planes de ampliar la dispensación de medicamentos antirretrovirales para varios meses por temor a que se agotaran sus existencias.

Por su parte, otros modelos de atención diferenciada han tenido que reducirse. Así, los clubes de adherencia y los grupos comunitarios de terapia antirretroviral (en los que grupos de personas se reúnen de forma periódica para recibir sus medicamentos al mismo tiempo) se han modificado o suspendido en 12 países.

En otro estudio, los clubes de adherencia de Khayelitsha (Ciudad del Cabo, Sudáfrica) se asignaron de forma aleatoria para realizar dos o cinco reuniones al año. Participaron un total de 2.150 personas en 88 clubes de adherencia y se evaluaron sus resultados después de 24 meses. No se registraron diferencias significativas en cuanto a las tasas de retención en los servicios de atención médica o de supresión de la carga viral. Los pacientes declararon que las reuniones menos frecuentes les resultaban más convenientes y flexibles.

La exposición a dolutegravir en torno al momento de la concepción o en las primeras etapas del embarazo se relacionó con un ligera, aunque no estadísticamente significativa, diferencia en el riesgo de que se produzcan defectos en el tubo neural, en comparación con otros antirretrovirales, según se afirmó en la conferencia.

Los defectos del tubo neural son defectos congénitos graves del cerebro, la columna vertebral o la médula espinal. En mayo de 2018, el estudio Tsepamo (un programa de vigilancia de los resultados de los nacimientos que se está llevando a cabo en Botsuana) detectó de forma inesperada la existencia de una relación entre el uso de dolutegravir en el momento de la concepción y los defectos del tubo neural. Sin embargo, los resultados de otros estudios no fueron concluyentes, lo que pone de relieve la ausencia general de datos de seguridad sobre el uso de los antirretrovirales durante el embarazo.

La doctora Rebecca Zash presentó datos actualizados del estudio Tsepamo: desde la última actualización se han registrado 39.200 nacimientos adicionales, lo que representa un total de 158.244 partos. La prevalencia de defectos del tubo neural entre los bebés nacidos de mujeres que tomaban dolutegravir en el momento de la concepción parece estar estabilizándose en una tasa de aproximadamente 2 por cada 1.000 partos (0,2%), en comparación con los de otros antirretrovirales, que están en 1 de cada 1.000 partos (0,1%).

"Las mujeres no son un nicho de población; para mantener la igualdad de género es necesario contar con datos de seguridad en el embarazo", comentó Zash. "Si no incluimos a las mujeres en los ensayos, no las estamos protegiendo ".

En la conferencia también se presentaron los resultados de un metaanálisis de cinco ensayos clínicos de distribución aleatoria realizados recientemente en el África subsahariana, en los que las mujeres embarazadas tomaron un régimen basado en dolutegravir o efavirenz. Los perfiles de seguridad fueron similares, pero se detectó una mayor tasa de mujeres con carga viral indetectable entre las que tomaron dolutegravir.

El uso de Depo Provera como anticonceptivo estuvo relacionado con la duplicación de la pérdida ósea en mujeres jóvenes que iniciaron un tratamiento antirretroviral que contenía tenofovir disoproxil fumarato (TDF), según los resultados de un estudio presentado en la conferencia.

Estudios anteriores habían revelado que las personas con el VIH experimentan una pérdida acelerada de la densidad mineral ósea y corren un mayor riesgo de sufrir osteopenia (baja densidad mineral ósea) y osteoporosis (pérdida más grave de la densidad ósea que puede desembocar en fracturas). Tenofovir TDF es muy eficaz y su uso se considera generalmente seguro, pero puede causar pérdidas de la densidad mineral ósea en personas susceptibles.

El acetato de medroxiprogesterona (AMPD) en depósito (también conocido como Depo Provera) es un anticonceptivo inyectable muy utilizado que provoca una disminución de los niveles de estrógeno, un efecto que también puede causar pérdida de densidad ósea.

Un equipo de investigadores de Uganda examinó el efecto combinado de tenofovir TDF y Depo Provera sobre la densidad mineral ósea, para lo cual contaron con la participación de mujeres de entre 18 y 35 años de edad atendidas en centros de salud de Kampala.

Se compararon los datos de 159 mujeres con el VIH que empezaban un tratamiento antirretroviral de primera línea que contenía tenofovir TDF y que utilizaban Depo Provera junto con los de 106 mujeres con el VIH que comenzaban un tratamiento antirretroviral que también contenía tenofovir TDF, pero que no usaban anticonceptivos hormonales, y los de 69 mujeres seronegativas.

Se realizaron evaluaciones de la densidad mineral ósea cada seis meses durante dos años. Al comienzo del estudio, la densidad ósea de las mujeres con el VIH no difería de forma significativa de la de las mujeres seronegativas. Sin embargo, con el tiempo, la tasa de pérdida mineral ósea fue mayor en las mujeres con el VIH y la mayor pérdida se observó entre las que, además, usaban Depo Provera.

El equipo de investigadores sugiere que es necesario contar con métodos anticonceptivos alternativos y nuevos regímenes antirretrovirales para mitigar la pérdida de densidad mineral ósea entre las mujeres jóvenes con el VIH.

Aunque muchos programas de profilaxis preexposición (PrEP) informan de unas tasas de abandono importantes, es habitual que las personas reinicien la profilaxis más adelante, según reflejan los datos procedentes de tres diferentes proyectos de demostración de la PrEP en el África subsahariana y presentados en la conferencia.

En los tres proyectos de Kenia, Tanzania y Lesoto estaban inscritas más de 47.000 personas, en su mayoría jóvenes y pertenecientes a poblaciones clave como las mujeres trabajadoras sexuales y los hombres gais, bisexuales y otros hombres que practican sexo con hombres (GBHSH).

El análisis suponía que si las personas volvían por una receta de los fármacos de la PrEP diaria transcurridos más de 14 días después de que se hubiera agotado la anterior receta, entonces se suponía que la estaban usando de forma episódica. Cada nueva prescripción se contabilizó como una reanudación de la PrEP.

El 55% de las personas que acudieron inicialmente para recibir la PrEP nunca regresaron. De las que sí lo hicieron, casi la mitad lo hizo de forma puntual para recibir las recetas de la medicación de la PrEP y, por lo tanto, es de suponer que estaban usando la PrEP de forma diaria. Esto supone que un 53% de los participantes realizó al menos un "reinicio" de la PrEP.

De las personas que reiniciaron la PrEP, el 66% la interrumpió y reinició una única vez, el 20% lo hizo dos veces y el 14% lo hizo tres veces o más. El mayor factor independiente de pronóstico de tiempo sin tomar la PrEP fue la menor edad.

"Iniciar y abandonar la PrEP de forma repetida es habitual", declaró en la conferencia Jane Mutegi, de Jhpiego. "Los profesionales sanitarios deberían prever el uso episódico y no suponer que el uso indefinido y continuo es el único efectivo o la mejor opción de dosificación para todas las personas".

En otro análisis se entrevistó a 193 mujeres jóvenes de Lesoto en relación con su percepción del riesgo de infección por el VIH y sus motivos para interrumpir y, en ocasiones, reiniciar la PrEP. Paradójicamente, las mujeres que interrumpieron la PrEP fueron 3,4 veces más propensas a considerarse a sí mismas como vulnerables al VIH. Entonces, ¿por qué dejaron de tomar la PrEP? El motivo más habitual fue un desencuentro con un profesional de la salud (27%), aunque el 21% declaró que lo había hecho debido a los efectos secundarios. El motivo "No creo que esté en riesgo de contraer el VIH" solo fue citado por el 14% de las mujeres.