COVID-19 a eu un impact considérable sur les services de PrEP et sur son utilisation. Le confinement a contribué à une réduction substantielle de l'activité sexuelle et de l'utilisation de la PrEP chez les hommes gays aux États-Unis et en AustralieCOVID-19.

Telles sont les conclusions de plusieurs études de dernière minute présentées au 23e congrès international sur le sida (AIDS 2020 : Virtuel), qui se déroule cette semaine en ligne.

Une enquête menée auprès de 394 utilisateurs de la PrEP et de 188 prestataires de santé aux États-Unis a mis en évidence des thèmes similaires de changement de comportement et de réduction de l'utilisation de la PrEP, généralement par choix plutôt qu’à cause d’un accès restreint. Les 95,3 % d'utilisateurs de PrEP quotidienne sont passés à 61,6 %, tandis que le groupe beaucoup plus restreint d'utilisateurs de la PrEP à la demande est passé de 4,7 % à 2,9 %. Ces réductions se sont traduites par une diminution des activités à risque.

Les données des fournisseurs de PrEP montrent que plus de 90 % d'entre eux ont restreint ou modifié leur pratique pour réduire les contacts individuels, mais beaucoup ont déclaré avoir introduit des rendez-vous téléphoniques ou en ligne pour le triage des patients. Seuls 2,6 % des prestataires avaient complètement fermé et cessé d'offrir la PrEP de quelque manière que ce soit.

Les difficultés d'accès aux services des laboratoires ont rendu difficile pour les prestataires de respecter les directives nationales en matière de PrEP. Près de la moitié ont traité des patients pour des infections sexuellement transmissibles présumées sans avoir fait de tests.

Un examen de l'impact du COVID-19 sur les services de PrEP dans un établissement de santé LGBT+ à Boston a confirmé ces résultats et a mis en évidence les conséquences sur les sous-populations vulnérables.

Le Dr Douglas Krakower a déclaré que son examen de 3520 dossiers de patients entre janvier et avril a montré que le nombre de nouveaux patients commençant une PrEP avait diminué de près de trois quarts sur cette période. Le nombre d'ordonnances non renouvelées (où aucune nouvelle ordonnance de PrEP n'a été renouvelée avant la fin de la précédente) a augmenté à partir de février et a concerné plus souvent les jeunes, les personnes noires et multiraciales, les transsexuels et les personnes bénéficiant d'une assurance maladie publique.

Les personnes séropositives ont passé autant de temps à l'hôpital que les patients séronégatifs malade du COVID-19 et avaient un taux de mortalité comparable au plus fort de l'épidémie à New York. Elles étaient cependant plus susceptibles d'être placées sous respirateur, selon une étude présentée lors du congrès.

L'étude rétrospective de cohorte portait sur 100 personnes séropositives et 4513 personnes séronégatives hospitalisées entre mars et mai dans le Bronx, l'un des épicentres de l'épidémie de COVID-19 à New York. Un peu plus de la moitié étaient des hommes et l'âge médian était de 62 et 65 ans, respectivement. Environ 40 % étaient noirs, une proportion similaire était latino et 6 % étaient caucasiens. La plupart d'entre eux bénéficiaient de Medicaid (couverture pour les personnes à faible revenu) ou de Medicare (couverture pour les personnes âgées), et seulement 15 % environ avaient une assurance maladie privée. Parmi les personnes vivant avec le VIH, 81 % avaient une charge virale indétectable, mais environ une sur cinq avait un taux de CD4 inférieur à 200

La plupart des résultats ne différaient pas entre les patients séropositifs et ceux séronégatifs, notamment la durée du séjour à l'hôpital (cinq jours dans les deux groupes), le taux de troubles rénaux aigus ou la probabilité de décès pendant l'hospitalisation (22 % contre 24 %, respectivement). Les personnes séropositives avaient un taux d'intubation et de ventilation mécanique plus élevé, mais la différence était loin d'être statistiquement significative. Étonnamment, l'étude a révélé que la probabilité d'intubation et de décès à l'hôpital était plus élevée chez les personnes ayant une charge virale indétectable que chez celles dont le VIH n'était pas contrôlé.

Une autre étude a examiné les caractéristiques cliniques et immunologiques de 93 personnes séropositives atteintes de COVID-19 qui se sont présentées à cinq services d'urgence à New York en mars et avril. Cette étude ne comportait pas de groupe de contrôle séronégatif pour la comparaison.

L’étude a révélé que les personnes séropositives présentaient un niveau plus élevé d'inflammation et de cytokines, indiquant la possibilité de développer une forte réaction inflammatoire au nouveau coronavirus et montrant qu'elles restaient exposées à un risque de COVID-19 grave malgré leur traitement antirétroviral.

Le Dr John Hsi-en Ho a noté que les tests de dépistage du coronavirus étaient limités pendant cette période et tendaient à être réservés aux patients les plus malades, de sorte que ce groupe n'est probablement pas représentatif de toutes les personnes séropositives atteintes de COVID-19..

Les perturbations associées au COVID-19 ont accéléré le changement dans les services de distribution des traitements anti-VIH en Afrique subsaharienne, avec les renouvellements d’ordonnance de traitement antirétroviral (ART) pour trois et six mois désormais beaucoup fréquentes.

Les ordonnances pour plusieurs mois réduisent le besoin de visites mensuelles à la clinique et, depuis 2016, l'Organisation mondiale de la santé les recommande pour les patients stables dans le cadre d'une prestation de services différenciée. L'objectif des soins différenciés est que les personnes ayant des besoins médicaux moins complexes reçoivent davantage de soins au sein de la communauté, permettnt ainso de libérer les ressources médicales pour les personnes qui commencent un traitement et celles qui ont des besoins plus complexes.

Lors du congrès virtuel, une affiche a présenté l'expérience de 14 pays africains, sur la base d'informations fournies par les experts des ministères de la santé en avril et mai.

Dans les semaines qui ont suivi les premiers cas de COVID-19 en Afrique, tous les pays avaient modifié leurs programmes de soins différenciés et dix pays avaient modifié leurs politiques afin qu'un plus grand nombre de personnes puissent bénéficier d'une ordonnance de plusieurs mois. Certains patients sont passés d'une prescription trimestrielle à une prescription semestrielle. Cependant, l'Afrique du Sud a suspendu ses projets d'extension de prescriptions pour plusieurs mois par crainte d’une rupture des stocks d’antirétroviraux.

D'autres modèles de soins différenciés ont dû être réduits et les clubs d'adhésion et les groupes communautaires de traitement antirétroviraux (des groupes de patients se réunissant régulièrement et recevant leurs médicaments en même temps) ont été modifiés ou suspendus dans 12 pays.

Dans le cadre d'une autre étude, les clubs d'adhésion de Khayelitsha, au Cap, ont été répartis au hasard entre deux ou cinq réunions par an. Au total, 2150 patients dans 88 clubs d'adhésion ont été inclus, avec des résultats évalués après 24 mois. Aucune différence significative n'a été constatée en termes de rétention dans les soins ou de suppression virale. Les patients ont déclaré avoir trouvé les réunions moins fréquentes plus pratiques et plus souples.

L'exposition au dolutégravir au moment de la conception ou en début de grossesse est associée à une différence légère, mais non statistiquement significative, due risque accru d'anomalies du tube neural par rapport aux autres antirétroviraux, ont entendu les participants à la conférence.

Les anomalies du tube neural sont de graves malformations congénitales du cerveau, de la colonne vertébrale ou de la moelle épinière. En mai 2018, l'étude Tsepamo, un programme de surveillance des naissances au Botswana, a inopinément identifié une association entre l'utilisation du dolutégravir lors de la conception et les anomalies du tube neural. Les résultats d'autres études n'ont pas été concluants, soulignant le manque général de données sur la sécurité des antirétroviraux pendant la grossesse.

Le Dr Rebecca Zash a présenté les données actualisées de Tsepamo : 39 200 naissances supplémentaires ont été enregistrées depuis la dernière mise à jour, ce qui porte le total à 158 244 accouchements. La prévalence des anomalies du tube neural chez les nourrissons nés de femmes sous dolutégravir au moment de la conception semble se stabiliser à environ 2 accouchements sur 1000 (0,2%), alors que celle des autres antirétroviraux est de 1 sur 1000 (0,1%).

"Les femmes ne sont pas une population niche ; pour maintenir l'équité entre les sexes, il faut des données sur la sécurité des grossesses", a commenté M. Zash. "Si nous n'incluons pas les femmes dans les essais, nous ne protégeons pas les femmes".

Les résultats d'une méta-analyse de cinq récents essais cliniques randomisés en Afrique subsaharienne, dans lesquels des femmes enceintes avaient pris un traitement à base de dolutégravir ou d'efavirenz, ont également été présentés au congrès. Les profils d’innocuité étaient similaires, mais la suppression virale était plus importante chez les femmes sous dolutégravir.

L'utilisation du Depo-Provera comme contraceptif a été associée à un doublement de la perte osseuse chez les jeunes femmes qui commencent un traitement antirétroviral (ART) à base de fumarate de ténofovir disoproxil (TDF), selon une étude présentée à la conférence.

Des recherches antérieures ont montré que la densité osseuse des personnes séropositives diminuait plus rapidement et que les risques d’ostéopénie (faible densité minérale osseuse) et d’ostéoporose (perte plus importante de la densité osseuse pouvant entraîner des fractures) étaient plus élevés. Le TDF est très efficace et considéré comme généralement sans danger, mais il peut entraîner une perte de densité osseuse chez les personnes qui y sont vulnérables.

L'acétate de médroxyprogestérone (DMPA), connu sous le nom de Depo-Provera, est un contraceptif injectable à dépôt largement utilisé qui fait baisser le taux d'œstrogènes, pouvant donc provoquer une perte de densité osseuse.

En Ouganda, des chercheurs ont étudié l'effet combiné du TDF et du Depo-Provera sur la densité minérale osseuse, en recrutant des femmes âgées de 18 à 35 ans dans des établissements de santé de Kampala.

Ils ont comparé 159 femmes séropositives qui commençaient un traitement antirétroviral de première ligne à base de TDF et qui prenaient du Depo-Provera, avec 106 femmes séropositives qui commençaient un traitement antirétroviral à base TDF mais qui n’utilisaient pas de contraception hormonale et 69 femmes séronégatives.

La densité minérale osseuse a été évaluée tous les six mois pendant deux ans. Au début de l'étude, la densité osseuse des femmes séropositives n'était pas significativement différente de celle des femmes séronégatives. Au fil du temps, cependant, le taux de perte osseuse était plus élevé chez les femmes séropositives, la perte la plus importante étant observée chez celles qui prenaient du Depo-Provera.

Les chercheurs suggèrent que des méthodes contraceptives alternatives et des traitements antirétroviraux plus récents sont nécessaires pour atténuer la perte osseuse chez les jeunes femmes séropositives.

Alors que de nombreux programmes PrEP font état de taux d'abandon importants, il est courant que les gens recommencent PrEP plus tard selon des données provenant de trois différents projets de démonstration de PrEP en Afrique subsaharienne présentées lors du congrès.

Plus de 47 000 personnes ont été recrutés dans les trois projets au Kenya, en Tanzanie et au Lesotho. Les participants étaient pour la plupart des jeunes et des membres de populations clés, telles que des travailleuses du sexe et des hommes ayant des relations sexuelles avec d'autres hommes.

L'analyse a supposé que si les personnes revenaient pour une prescription de PrEP plus de 14 jours après que la PrEP quotidienne se soit épuisée, alors elles devaient l'utiliser de manière épisodique. Leur nouvelle prescription a été classifiée comme un redémarrage de la PrEP.

Cinquante-cinq pour cent des personnes ayant initialement pris la PrEP ne sont jamais revenues. Parmi celles qui sont revenues, près de la moitié l’ont fait rapidement pour obtenir une ordonnance de PrEP et l’avaient donc probablement utilisée quotidiennement. Il reste donc 53 % des personnes qui ont eu au moins une reprise de PrEP.

Parmi ceux qui ont recommencé, 66 % ont arrêté et recommencé une seule fois, 20 % ont arrêté deux fois et 14 % ont arrêté trois fois ou plus. Le plus grand indice indépendant de prédiction d’un temps d'arrêt de PrEP était la jeunesse.

"Il est courant d'activer et de désactiver la PrEP à plusieurs reprises", a déclaré Jane Mutegi de Jhpiego lors du congrès. "Les prestataires devraient anticiper une utilisation épisodique et ne pas supposer qu'une utilisation indéfinie et continue est la seule utilisation efficace, ou la meilleure option de dosage pour tous".

Une analyse séparée a interrogé 193 jeunes femmes au Lesotho sur leur perception des risque de VIH et sur les raisons pour lesquelles elles avaient arrêté et parfois recommencé la PrEP. Paradoxalement, les femmes qui avaient arrêté la PrEP étaient 3,4 fois plus susceptibles de se considérer vulnérables au VIH. Pourquoi ont-elles arrêté ? La raison la plus fréquente était une mauvaise expérience avec un professionnel de la santé (27 %). 21 % ont déclaré avoir arrêté en raison d'effets secondaires. "Je ne pense pas courir un risque de VIH" n'a été cité que par 14 % des personnes interrogées.