Un hombre londinense sigue sin presentar niveles detectables del VIH cuando ya han transcurrido 30 meses desde que interrumpió su tratamiento antirretroviral, según un informe hecho público por el profesor Ravindra Gupta, del University College de Londres (Reino Unido), en el transcurso de la presente edición de la Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas (CROI 2020). El estudio se presentará de forma virtual esta semana, ya que el encuentro presencial fue cancelado debido a la preocupación suscitada por el nuevo coronavirus, COVID-19.

Esta persona presentaba un linfoma, por lo que en 2016 decidió someterse a un trasplante de médula ósea empleando células madre de un donante que presentaba una resistencia natural frente al VIH. Dicha intervención entraña un elevado riesgo para la vida del paciente, por lo que no constituye una opción válida para intentar curar el VIH en personas que no necesiten el tratamiento para el cáncer. Sin embargo, existen diversas líneas de investigación que están trabajando en el campo de la terapia genética para desarrollar diferentes estrategias capaces de conseguir un efecto similar sin dicho riesgo.

Desde que el ‘paciente de Londres’ suspendió el tratamiento antirretroviral en 2017, no se ha encontrado restos de VIH funcional en muestras de sangre, semen, ganglios linfáticos, tejido intestinal o líquido cefalorraquídeo.

Gupta empleó un modelo matemático para determinar que la probabilidad de "remisión de por vida" [del VIH] sería del 99% si al menos el 90% de las células susceptibles de ser infectadas por el VIH conservan la mutación CCR5-delta-32 del donante (algo que se conoce como quimerismo). La última vez que se realizó el análisis, se comprobó que el quimerismo se mantuvo en el 99% de las células T periféricas del hombre, lo que sugiere que “casi seguro” que está curado de la infección. No obstante, otros expertos consideran que es necesario un mayor tiempo de seguimiento sin tratamiento antirretroviral antes de poder afirmarlo con seguridad.

Cuando se presentó por primera vez este caso en la CROI 2019, esta persona era conocida simplemente como el "paciente de Londres". Sin embargo, el pasado lunes hizo pública su identidad, como Adam Castillejo, en una entrevista publicada por el New York Times. Los últimos hallazgos sugieren que Castillejo se ha convertido, tras Timothy Ray Brown (conocido inicialmente como el 'paciente de Berlín'), en la segunda persona que se ha curado del VIH.

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Un incremento de peso tras el inicio del tratamiento antirretroviral es probable que se traduzca en un aumento en el riesgo de desarrollar diabetes, pero no afectaría al riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares, según las conclusiones de dos grandes análisis presentados en la CROI 2020.

Varios ensayos clínicos de distribución aleatoria llevados a cabo en el África subsahariana, así como otros estudios de cohorte realizados en América del Norte y Europa, han demostrado que, tras el inicio del tratamiento antirretroviral, se produce un aumento sustancial de peso, en particular entre las mujeres negras y las personas expuestas tanto a dolutegravir como a tenofovir alafenamida (TAF).

No está claro qué consecuencias conlleva ese aumento de peso. En algunos estudios (aunque no en todos), se ha relacionado el incremento del índice de masa corporal (IMC) con un mayor riesgo de sufrir diabetes y enfermedades cardiovasculares en la población general y las personas que viven con el VIH.

Por este motivo, un equipo de investigadores ha calculado qué impacto tiene el aumento de peso mientras se toma el tratamiento antirretroviral sobre el riesgo de desarrollar eventos cardiovasculares o diabetes. Para ello, se emplearon datos procedentes del ensayo ADVANCE y la cohorte de observación D:A:D -que había sido creada para monitorizar los acontecimientos adversos asociados al tratamiento antirretroviral-.

El aumento de peso no pareció relacionado con ningún cambio significativo en el riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares en ninguna de las dos cohortes, pero sí se detectó una relación con el aumento del riesgo de diabetes.

En el ensayo ADVANCE, el riesgo de diabetes aumentó del 0,30% al 0,90% entre las personas que tomaban dolutegravir, tenofovir alafenamida (TAF) y emtricitabina, del 0,30% al 0,70% en el caso de las que recibían efavirenz, tenofovir disoproxil fumarato (TDF) y emtricitabina, y del 0,40% al 0,50% entre las que tomaban dolutegravir, tenofovir disoproxil fumarato (TDF) y emtricitabina.

Por su parte, en la cohorte D:A:D, cuando el índice de masa masa corporal aumentó al menos en 2 kg/m², el riesgo de diabetes se elevó sistemáticamente entre 1,5 y 2 veces en todas las categorías basales de peso (en comparación con las personas que permanecieron con su peso estable).

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El precio adicional que el sistema de salud de EE UU podría pagar por una nueva versión de marca de la profilaxis preexposición [PrEP] –en lugar de la versión antigua cuyo precio está a punto de bajar– no resulta justificable simplemente por tener un perfil de efectos secundarios ligeramente más favorable, según ha concluido un estudio realizado por un equipo de investigadores de la Universidad de Harvard (EE UU) y presentado en la CROI 2020.

En el estudio DISCOVER se compararon las dos combinaciones de fármacos utilizadas para la PrEP: la formada por tenofovir disoproxil fumarato (TDF) y emtricitabina (FTC) (comercializada en su momento con el nombre de Truvada), y la más reciente, compuesta por tenofovir alafenamida (TAF) y emtricitabina (comercializada como Descovy). Se comprobó que aunque las dos combinaciones de fármacos mostraban una eficacia y seguridad equivalentes, las personas que tomaban Truvada presentaban una disminución de la función renal en comparación con las que tomaban Descovy.

Al tratarse de un fármaco nuevo, Descovy aún está bajo patente y tiene un precio de unos 16.600 dólares al año en EE UU. Sin embargo, la patente de los fármacos incluidos en Truvada expirará a finales de 2020 en EE UU. Estos fármacos ya están fuera de patente en la mayoría del resto del mundo y las versiones genéricas cuestan entre 210 y 720 dólares anuales.

La doctora Rochelle Walensky, junto con un equipo de colegas, desarrolló un modelo de coste-efectividad en el que se tuvo en cuenta el coste que se ahorraría por efecto secundario evitado al utilizar Descovy en la PrEP en lugar de la combinación TDF/FTC genérica. El análisis se basó deliberadamente en una serie de supuestos ponderados a favor de Descovy, como por ejemplo que esta combinación no tenía efectos secundarios o que los efectos secundarios de la combinación TDF/FTC fueran mayores de los reportados.

El modelo determinó que, incluso en esas circunstancias, el coste que supondría el uso de Descovy en vez de la combinación genérica para evitar los efectos secundarios superaba con creces lo que se consideraría rentable para el sistema de salud. Si el precio de la combinación TDF/FTC se redujera en un 50% (es decir, 8.300 dólares al año), entonces el precio adicional máximo que valdría la pena pagar por Descovy sería de 8.670 dólares anuales, apenas 370 dólares más.                                                                                          

La doctora Walensky destacó que la reducción de los costes de la PrEP podría traducirse en una mayor disponibilidad de la misma: “que tenofovir disoproxil (TDF) pase a ser genérico representa una increíble oportunidad para conseguir que más gente pueda acceder a este efectivo método de prevención [del VIH]".

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El papel del tratamiento antirretroviral como prevención del VIH (a partir de la reducción de la carga viral a nivel comunitario) estuvo estrechamente relacionado con una gran disminución en el número de nuevas infecciones entre los hombres gais, bisexuales y otros hombres que practican sexo con hombres (GBHSH) en Australia, incluso antes de que estuviera disponible la profilaxis preexposición (PrEP). El doctor Denton Callander, de la Universidad de Nueva Gales del Sur (Australia), presentó las conclusiones del estudio en la CROI 2020.

A pesar de los beneficios evidentes que el tratamiento como prevención (o Indetectable = Intransmisible, I=I) ofrece a nivel individual, no se había realizado ningún estudio a gran escala para evaluar los efectos a escala comunitaria que el tratamiento como prevención podría tener sobre las medidas directas de la incidencia del VIH entre la población de hombres GBHSH.

Los datos de este estudio provienen de alrededor de 115.000 hombres GBHSH procedentes de Nueva Gales del Sur y Victoria. Para calcular la viremia a nivel comunitario se emplearon dos medidas: los resultados de la carga viral clínica individual de los hombres con el VIH y el número estimado de hombres con el VIH sin diagnosticar.

La incidencia del VIH se determinó a partir de las pruebas de VIH y los nuevos diagnósticos anuales del VIH registrados en el período de 2012 a 2017. La correlación entre la viremia en la comunidad y la incidencia anual del VIH se calculó tanto antes de que se dispusiera de la PrEP de forma generalizada (2012 a 2015) como a lo largo de todo el período de 2012 a 2017.

Se apreció una gran reducción de la viremia del VIH entre la población de hombres GBHSH diagnosticados, pasando de un 17% en 2012 a un 4% en 2017. Este descenso se debió al aumento en el número de personas que tomaban tratamiento antirretroviral, al tiempo que la proporción de hombres sin diagnosticar disminuyó ligeramente del 11% al 9%. En conjunto, la prevalencia anual de la viremia por el VIH en la comunidad disminuyó del 29% en 2012 al 13% en 2017, al tiempo que la incidencia del VIH se redujo de 0,88/100 persona-años en 2012 a 0,22/100 persona-años en 2017.

El estudio revela que la disminución del nivel de viremia en la comunidad estuvo fuertemente vinculada a una reducción en el número de hombres diagnosticados de VIH y que esta relación ya se produjo antes de la introducción de la PrEP en dichos estados australianos.

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La estrategia de iniciar el tratamiento antirretroviral el día del diagnóstico en un entorno comunitario y recoger la medicación en una furgoneta de apoyo permitió alcanzar unas tasas superiores de carga viral indetectable del VIH, especialmente entre los hombres de Sudáfrica, según revelan los hallazgos del ensayo de distribución aleatoria DO ART.

Los hombres con el VIH en el África subsahariana son menos propensos a ser diagnosticados, tienen menos probabilidades de recibir atención médica y, en algunos entornos, también menos probabilidades de recibir tratamiento antirretroviral. El conseguir atraer (y mantener) a los hombres en la atención médica ha resultado ser un desafío en muchos países.

La doctora Ruanne Barnabas, de la Universidad de Washington (EE UU), junto con un equipo de colegas de Sudáfrica y Uganda, diseñó el estudio DO ART (siglas en inglés de optimización de la entrega de la terapia antirretroviral), con el fin de poner a prueba el impacto de diversos modelos de realización de pruebas y entrega de tratamiento basados en la comunidad. En el estudio se comparó la atención clínica, la realización de pruebas y la dispensación de tratamiento antirretroviral en la comunidad y un modelo híbrido, en el que el tratamiento antirretroviral se iniciaba en una clínica, pero la reposición de la medicación se hacía en la comunidad.

Después de 12 meses, la tasa de supresión virológica fue superior entre los participantes asignados de forma aleatoria para recibir la atención y la dispensación de fármacos en la comunidad en comparación con los que recibieron la atención clínica (el 74% logró una carga viral indetectable en el grupo de la comunidad frente al 63% en el grupo de la clínica). Cuando se analizaron los dos modelos de dispensación comunitaria en hombres sudafricanos, se comprobó que ambos eran superiores a la atención clínica (72% frente a 51%, de forma respectiva).

Al considerar toda la población del estudio, el modelo de dispensación de tratamiento en la comunidad y el modelo híbrido eliminaron las diferencias de género en la respuesta virológica.

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Una combinación de dos fármacos inyectables de acción prolongada administrada cada dos meses consigue mantener indetectable la carga viral del VIH igual que las inyecciones mensuales, según un estudio presentado en la CROI 2020.

Un tratamiento antirretroviral administrado cada dos meses mejoraría la comodidad de los pacientes y, posiblemente, la adherencia. Sin embargo, en este estudio, las personas que recibieron el tratamiento cada dos meses tuvieron más probabilidades de desarrollar resistencias si no se mantenía la carga viral indetectable.

La combinación de acción prolongada compuesta por cabotegravir más rilpivirina se ha estado estudiando durante varios años. Los resultados de ensayos previos han demostrado que los niveles de medicación se mantienen en el organismo durante más de un mes, lo que alentó a realizar la prueba de un régimen de administración bimestral.

El nuevo estudio, ATLAS-2M, contó con la participación de 1.045 personas que fueron distribuidas de forma aleatoria para recibir inyecciones de cabotegravir (600mg) y de rilpivirina (900mg) cada dos meses (522 personas) o de cabotegravir (400mg) y de rilpivirina (600mg) cada mes (523 personas).

Transcurridas 48 semanas de tratamiento, el 94,3% de las personas que recibían las inyecciones bimestrales y el 93,5% de las que tomaban el régimen mensual seguían teniendo una carga viral indetectable como al inicio.

Sin embargo, ocho personas (1,5%) de las que recibían el régimen bimestral y dos personas (0,4%) de las que tomaban el régimen mensual experimentaron un fracaso virológico confirmado, definido como dos cargas virales consecutivas por encima de 200 copias/mL. Además, las personas que tomaban el régimen de administración menos frecuente fueron más propensas a que el VIH presentara mutaciones de resistencia a los medicamentos.

El tratamiento resultó en general seguro y fue bien tolerado. El efecto secundario más común fue la aparición de reacciones en el punto de inyección. Casi todas las personas participantes en el estudio dijeron que preferían la administración en inyecciones antes que el tratamiento oral diario.

Estos hallazgos indican que la combinación cabotegravir/rilpivirina de acción prolongada administrada cada dos meses podría constituir una opción de tratamiento atractiva, aunque la mayor probabilidad de resistencia a los medicamentos podría ser motivo de preocupación.

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La dispensación de antirretrovirales cada seis meses a personas con carga viral indetectable resulta igual de eficaz que hacerlo cada tres meses, según ha concluido un estudio realizado en Lesotho. Las personas que recogieron su medicación cada seis meses en un punto de dispensación en la comunidad no tuvieron más propensión a perder el contacto con el servicio de atención que las que acudieron a un club de apoyo a la adherencia o acudieron cada tres meses a la clínica a recoger sus medicamentos.

Reducir la frecuencia de las visitas clínicas para recoger la medicación podría ayudar a que las personas que están estables en tratamiento antirretroviral no abandonen la atención médica y mantengan adherencia a la terapia.

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