Un homme de Londres continue de ne pas avoir de VIH détectable 30 mois après avoir arrêté le traitement antirétroviral, selon un rapport du professeur Ravindra Gupta de l'University College London lors du Congrès sur les rétrovirus et les infections opportunistes (CROI 2020). La recherche est présentée virtuellement cette semaine après l’annulation du congrès de Boston en raison des inquiétudes concernant le nouveau coronavirus, COVID-19.

En 2016, l'homme avait subi une greffe de la moelle osseuse pour traiter un lymphome en utilisant des cellules souches provenant d'un donneur présentant une résistance naturelle au VIH. Il s'agit d'une procédure très risquée, qui n'est pas envisageable pour les personnes séropositives qui n'ont pas besoin de traitement anticancéreux. Toutefois, les chercheurs travaillent sur plusieurs approches pour en imiter les effets en utilisant la génothérapie.

Depuis qu'il a arrêté son traitement anti-VIH en 2017, les chercheurs n'ont pas trouvé de VIH fonctionnel dans son sang, son sperme, ses ganglions lymphatiques, ses tissus intestinaux ou son liquide céphalorachidien.

Sur la base d'une modélisation mathématique, M. Gupta a calculé une probabilité de "rémission à vie" de 99% si au moins 90% des cellules sensibles au VIH conservent la mutation CCR5-delta-32 du donneur, connue sous le nom de chimérisme. Lors du dernier test, le chimérisme était maintenu dans 99% des cellules T périphériques de l'homme, ce qui suggère qu'une guérison est "presque certaine". Cependant, d'autres experts estiment qu'il faudra plus de temps sans traitement anti-VIH pour en être sûr.

Lorsque son cas a été présenté pour la première fois à CROI 2019, l’homme était simplement connu comme le "patient de Londres", mais lundi, Adam Castillejo, a publiquement participé à une interview dans le New York Times. Les derniers résultats suggèrent fortement que Castillejo a rejoint Timothy Ray Brown, l’ancien "patient de Berlin", comme la deuxième personne à avoir été guérie du VIH.

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Une prise de poids après l’initiation d’un traitement antirétroviral est susceptible d'augmenter les risques de diabète mais n’augmente pas les risques de maladies cardiovasculaires, d’après deux grandes analyses présentées à CROI 2020.

Plusieurs essais cliniques randomisés réalisés en Afrique subsaharienne et des études de cohorte en Amérique du Nord et en Europe ont montré qu’un gain de poids important se produit après l’initiation du traitement antirétroviral, en particulier chez les femmes noires et les personnes exposées à la fois au dolutégravir et au ténofovir alafénamide (TAF).

Les conséquences de ce gain de poids ne sont pas claires. Un indice de masse corporelle (IMC) plus élevé a été associé à un risque accru de diabète et de maladies cardiovasculaires dans certaines études, mais pas toutes, au sein de la population générale et chez les personnes vivant avec le VIH.

Les chercheurs ont maintenant calculé l'impact du gain de poids pendant le traitement antirétroviral sur les risques d'événements cardiovasculaires ou de diabète en utilisant les données de l'essai ADVANCE et de la cohorte d'observation D:A:D. Celle-ci avait été mise en place pour surveiller les événements indésirables associés au traitement antirétroviral.

Dans les deux cohortes, ils n'ont constaté aucun changement significatif du risque de maladies cardiovasculaires, mais les risques de diabète ont augmenté en association avec le gain de poids.

Dans l'essai ADVANCE, le risque de diabète est passé de 0,30 % à 0,90 % pour les personnes sous dolutégravir, TAF et emtricitabine, de 0,30 % à 0,70 % pour les personnes sous éfavirenz, fumarate de ténofovir disoproxil (TDF) et emtricitabine, et de 0,40 % à 0,50 % pour les personnes sous  dolutégravir, TDF et emtricitabine.

Dans la cohorte D:A:D, le risque de diabète a constamment augmenté de 1,5 à 2 fois plus dans toutes les catégories de poids lorsque la masse corporelle a augmenté d'au moins 2 kg/m2 (par rapport à un poids stable).

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Le prix supplémentaire que le système de santé américain pourrait payer pour une nouvelle version de marque de la PrEP, plutôt que pour une ancienne version dont le prix devrait bientôt baisser, n'est pas justifiable en termes de son profil d'effets secondaires légèrement plus bénins, selon une étude menée par des chercheurs de l'université de Harvard et présentée à CROI 2020.

L'étude DISCOVER a comparé les deux associations de médicaments utilisées pour la PrEP : l’association établie de fumarate de ténofovir disoproxil (TDF) et d'emtricitabine (FTC), commercialisée sous le nom de Truvada, et l’association plus récente de ténofovir alafénamide (TAF) et d'emtricitabine, commercialisée sous le nom de Descovy. Elle a constaté que, malgré une efficacité et une innocuité équivalente, la fonction rénale s’affaiblissait chez les personnes prenant Truvada par rapport à celles prenant Descovy.

En tant que nouveau médicament, le Descovy est toujours sous brevet et coûte environ 16 600 dollars par an aux États-Unis. Le brevet du Truvada, TDF/FTC, expirera aux États-Unis à la fin de l'année 2020. Le Truvada n’est déjà plus breveté dans la plupart des autres pays du monde et les versions génériques coûtent entre 210 et 720 dollars par an.

Le Dr Rochelle Walensky et ses collègues ont mis au point un modèle de rentabilité qui a permis de calculer le coût par effet secondaire évité si les patients prenaient du Descovy pour la PrEP plutôt que du TDF/FTC générique. Le modèle a délibérément intégré une série d'hypothèses biaisées en faveur du Descovy, notamment que le Descovy n'avait pas d'effets secondaires et que les effets secondaires du TDF/FTC avaient été sous-déclarés.

Le modèle a montré que même dans ces circonstances, le coût de l'utilisation du Descovy plutôt que du TDF/FTC générique pour éviter les effets secondaires dépasse de loin ce qui serait considéré comme rentable pour le système de santé. Si le coût du TDF/FTC était réduit de 50 % pour atteindre 8 300 $ par an, le prix supplémentaire maximal qu'il vaudrait la peine de payer pour le Descovy serait de 8 670 $ par an, soit seulement 370 $ de plus.

Walensky a souligné le potentiel d'une plus grande disponibilité de PrEP si son coût est réduit : "Le passage du TDF au générique nous offre une opportunité incroyable pour encourager plus de personne à accéder à cette méthode de prévention efficace".

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Le traitement du VIH en tant que prévention, tel que mesuré par la suppression virale au niveau communautaire, a été fortement associé à une grosse baisse du nombre de nouvelles infections chez les hommes homosexuels et bisexuels en Australie, avant même que la PrEP ne soit disponible. Cette étude a été présentée par le Dr Denton Callander de l'Université de New South Wales à l'occasion de CROI 2020.

Malgré les avantages évidents du traitement en tant que prévention (ou Indétectable = Intransmissible, I=I) au niveau individuel, aucune étude à grande échelle n'a évalué les effets du traitement en tant que prévention au niveau communautaire sur les mesures directes de l'incidence du VIH chez les hommes homosexuels et bisexuels.

Les données de cette étude proviennent d'environ 115 000 hommes gays et bisexuels des états du New South Wales et du Victoria. Deux mesures ont été utilisées pour estimer la virémie au niveau communautaire : les résultats de la charge virale clinique individuelle des hommes vivant avec le VIH et le nombre estimé d'hommes dont le VIH n'a pas été diagnostiqué.

L'incidence du VIH a été établie en examinant les dépistages VIH répétés et les nouveaux diagnostics annuels de VIH pour la période 2012 à 2017. La corrélation entre la virémie communautaire et l'incidence annuelle du VIH a été calculée avant la généralisation de la PrEP en Australie de 2012 à 2015 et pour l'ensemble de la période 2012 à 2017.

On a constaté une forte réduction de la virémie du VIH chez les hommes homosexuels et bisexuels diagnostiqués, qui est passée de 17 % en 2012 à 4 % en 2017, en raison de l'augmentation du recours au traitement du VIH, tandis que la proportion d'hommes vivant avec le VIH non diagnostiqué a légèrement diminué, passant de 11 % à 9 %. Dans l'ensemble, la prévalence communautaire annuelle de la virémie du VIH est passée de 29 % en 2012 à 13 % en 2017, tandis que l'incidence du VIH a diminué de 0,88/100 années-personnes en 2012 à 0,22/100 années-personnes en 2017.

Les recherches montrent que la réduction du taux de virémie communautaire était fortement associée à une réduction du nombre d'hommes diagnostiqués séropositifs et que cette relation existait avant l'introduction de la PrEP dans ces États.

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L’initiation du traitement antirétroviral dans un cadre communautaire le jour du diagnostic et l’obtention des médicaments auprès d’une camionnette mobile ont permis d’atteindre des taux supérieurs de suppression virale en Afrique du Sud, en particulier chez les hommes, a constaté l'essai randomisé DO ART.

Les hommes vivant avec le VIH en Afrique subsaharienne ont moins de chances d'être diagnostiqués, moins de chances d'être pris en charge et, dans certains contextes, moins de chances de suivre un traitement antirétroviral. Dans de nombreux pays, il s'est avéré difficile d’engager les hommes à se faire soigner.

Afin de tester l'impact de plusieurs modèles de dépistage et de traitement au sein de la communauté, le Dr Ruanne Barnabas de l'Université de Washington et ses collègues d'Afrique du Sud et d'Ouganda ont conçu l'étude DO ART (Delivery Optimization for Antiretroviral Therapy).  Cette étude a comparé les soins en clinique, le dépistage et le traitement du VIH dans la communauté et un modèle hybride, dans lequel le traitement du VIH commence dans une clinique et les médicaments sont renouvelés dans la communauté.

La suppression virale était supérieure après 12 mois chez les participants randomisés dans le cadre de soins et de dispensations communautaires par rapport aux soins dispensés en clinique (74 % ont obtenu une suppression virale dans le groupe communautaire contre 63 % dans le groupe clinique).  Lorsque les deux modèles de dispensation communautaire ont été analysés chez les hommes sud-africains, ils se sont tous deux révélés supérieurs aux soins dispensés en clinique (communauté contre clinique, 72 % contre 51 %).

Dans l'ensemble de la population étudiée, la prestation communautaire ou hybride des traitements antirétroviraux a éliminé les différences entre les sexes en matière de réponse virale.

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Une association de deux médicaments injectables à action prolongée, administrés tous les deux mois supprime la charge virale du VIH aussi bien que les injections mensuelles, selon un rapport présente au CROI 2020.

Un traitement qui peut être pris tous les deux mois serait plus facile à prendre et pourrait améliorer l’observance. Cependant, dans cette étude, une pharmacorésistance était plus susceptible de se développer chez les personnes qui prenaient le traitement tous les deux mois si la suppression virale n’était pas maintenue.

Le cabotégravir à action prolongée associé à la rilpivirine est à l'étude depuis plusieurs années. Des recherches antérieures ont montré que le taux de médicament se maintient dans l'organisme pendant plus d'un mois, ce qui a encouragé les chercheurs à tester le traitement tous les deux mois.

La nouvelle étude, ATLAS-2M, s’est portée sur 1045 participants qui ont été choisis au hasard pour recevoir des injections de 600mg de cabotégravir et 900mg de rilpivirine tous les deux mois (522 personnes) ou 400mg de cabotégravir et 600mg de rilpivirine tous les mois (523 personnes).

Après 48 semaines de traitement, 94,3 % des participants prenant le traitement tous les deux mois et 93,5 % de ceux prenant le traitement mensuel continuaient d'avoir une charge virale indétectable.

Cependant, huit personnes (1,5 %) prenant le traitement tous les deux mois et deux personnes (0,4 %) prenant le traitement mensuel ont connu un échec virologique confirmé, défini comme deux charges virales consécutives supérieures à 200 copies/ml, et les personnes qui prenaient le traitement moins fréquemment étaient plus susceptibles de présenter des mutations de pharmacorésistance.

Le traitement était généralement sûr et bien toléré. L'effet secondaire le plus courant était la réaction au site d'injection. Presque tous les participants à l'étude ont déclaré préférer les injections au traitement oral quotidien.

Ces résultats indiquent que le cabotégravir à action prolongée associé à la rilpivirine et administré tous les deux mois, pourrait présenter une option de traitement intéressante, malgré la probabilité plus élevée de pharmacorésistance préoccupante.

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Distribuer des médicaments antirétroviraux tous les six mois aux personnes dont la charge virale est contrôlée est tout aussi efficace que la distribution des médicaments tous les trois mois, selon une étude menée au Lesotho. Les personnes qui vont chercher leurs médicaments tous les six mois dans un point de distribution communautaire ne sont pas plus susceptibles d'être perdues de vue que celles qui se rendent dans un club d’observance ou une clinique tous les trois mois pour prendre leurs médicaments.

La réduction de la fréquence des visites à la clinique pour la collecte des médicaments pourrait aider les personnes dont le traitement contre le VIH est stable à rester engagées dans les soins et à maintenir l'observance.

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