Поиск причин, объясняющих повышение массы тела на фоне приема ВААРТ

Эндрю Хилл на конференции EACS 2019. Фотограф: @Andreaantinori

На сессии по проблемам повышения массы тела лиц, принимающих ВААРТ, проходившей вчера на XVII Европейской СПИД конференции (EACS 2019) в Базеле (Швейцария) оставались только стоячие места.

Факт повышения массы тела на фоне приема долутегравира отмечался в течение последних двух лет, однако эта проблема, по-видимому, ассоциируется с более широким спектром антиретровирусных препаратов. Повышение массы тела на фоне приема современной антиретровирусной терапии возникает за счет общего ожирения (скопления подкожного и внутрибрюшного жира), признаком которого является увеличение окружности талии. Данный феномен отличается от липодистрофии или перераспределения жира - синдрома, наблюдавшегося у пациентов более двух десятилетий назад.

Врач Эндрю Хилл (Ливерпульский Университета) заявил на конференции, что повышение массы тела после начала антиретровирусной терапии отчасти является проявлением "восстановления здоровья» у лиц, начинающих лечение на фоне низкого уровня CD4-лимфоцитов и/или высокого уровня вирусной нагрузки, хотя все-таки эта тенденция чаще связана с приемом конкретных препаратов. Кроме этого, использование определенных комбинаций препаратов оказывает дополнительный эффект.

Такие ингибиторы интегразы как долутегравир и биктегравир чаще всего способствуют повышению массы тела. Предшествующая форма тенофовира - тенофовир дизопроксил фумарат (ТДФ) - связана с наименее выраженным повышением веса по сравнению с новейшей формой препарата - тенофовир алафенамид (ТАФ), или по сравнению с абакавиром. Повышение веса также наблюдается на фоне приема рилпивирина - препарата из класса ННИОТ.

Поиск причин повышения массы тела, особенно среди женщин и темнокожего населения, усложняется тем, что клинические испытания с использованием новых лекарственных препаратов реже проводятся в этих группах населения. Генетические факторы, влияющие на метаболизм лекарственных препаратов, вероятно смогут объяснить причину различий в степени выраженности повышения массы тела у разных групп населения. Несмотря на то, что результаты некоторых исследований показывают небольшое повышение веса после перехода на схемы терапии с использованием ингибиторов интегразы, в данных исследованиях чаще принимают участие представители светлокожего населения.

«В то время как прием ТАФ связан со снижением риска возникновения переломов костей и развития почечной недостаточности по сравнению с предшествующей формой препарата - ТДФ, данный риск необходимо сравнивать с риском клинического ожирения на фоне приема ТАФ и потенциальным влиянием ожирения на риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний, злокачественных новообразований, болезни Альцгеймера, осложнений беременности и диабета,» - аргументировал Эндрю Хилл.

Метаболический синдром и повышение массы тела

Мишель Mурхаус (Michelle Moorhouse) на EACS 2019. Фотограф: @Andreaantinori

Факт повышения массы тела участников был замечен в ходе одного из ключевых исследований «ADVANCE» - рандомизированного контролируемого исследования, проводимого с целью оценки безопасности и эффективности долутегравира и тенофовира алафенамида (ТАФ) в Южной Африке. На конференции EACS д-р Мишель Мурхаус (Институт Ezintsha) побробно сообщил о 96-недельных данных исследования.

Наиболее выраженное повышение массы тела наблюдалось у лиц, принимающих комбинированный препарат «долутегравир/ТАФ/эмтрицитабин», которое в среднем составило 6 кг у мужчин и 9 кг у женщин. Большая часть жира равномерно распределялось на конечностях и теле. К 96 неделе исследования более чем у 20% женщин, получающих эту комбинацию, впервые был установлен диагноз ожирения.

Более того, у лиц, принимающих данную комбинацию препаратов, чаще возникал метаболический синдром. Метаболический синдром определяется наличием ожирения в присутствии любых двух из последующих признаков:  повышение уровня триглицеридов, снижение ЛПВП (липопротеинов высокой плотности), повышенное артериальное давление, повышение уровня глюкозы, или проведение корректирующего лечения в отношении любого из вышеперечисленных состояний. Метаболический синдром наблюдался у 9% лиц, принимающих  «долутегравир/ТАФ/эмтрицитабин», у 5% принимающих «долутегравир/ТДФ/эмтрицитабин, и у 3% принимающих «эфавиренц/ТДФ/эмтрицитабин».

Некоторые исследователи предположили, что причиной более выраженного повышения массы тела на фоне приема новых режимов может быть менее выраженные побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), что приводит к улучшению аппетита и усвояемости принимаемой пищи. Однако исключение из анализа лиц, заявляющих о побочных эффектах со стороны ЖКТ, показало, что лучшая переносимость терапии не является причиной различий в повышении массы тела среди участников исследования.

ВИЧ-инфицированный игрок регби бросает вызов дискриминации

Гарет Томас на Конференции EACS 2019. Фотограф: Свэн Хюбнер

В своем первом публичном выступлении с момента заявления в сентябре этого года о своем ВИЧ-положительном статусе, Валлийская звезда регби - Гарет Томас - заявил на конференции о необходимости борьбы с ВИЧ-дискриминацией.  

Он заявил о своем чувстве стыда и сожаления, возникшего у него после того, как он узнал о своем диагнозе, «...и об ужасном чувстве изоляции. Чувство стыда росло с каждым днем вместе с осознанием того, что он не мог сказать правду своей семье, друзьям и коллегам». 

Для привлечения внимания общественности к этой проблеме, он решил создать документальный фильм на Би-Би-Си. «Я хотел бросить вызов дискриминации,  - сказал он. - Я хотел, чтобы люди узнали, что несмотря на ВИЧ, я был способен проплавать 2,5 мили в море, проезжать 112 миль на велосипеде и пробегать марафон. Если я способен делать все это, мы можем всего добиться. 

В этот день мы сделали небольшой шаг в направлении повешения сознания и борьбы с дискриминацией.  Также, в этот день я вступил на путь, которого я много лет старался избегать, только чтобы осознать, что этот путь был предназначен мне судьбой». 

Профессор Хлоэ Оркин  (Британская ВИЧ Ассоциация) сказала: «Его поступок сильно отразился на моих пациентах. Они постоянно сообщают мне о том, как он наделил их силой открыто говорить о ВИЧ». 

Прогресс в достижении целей «90-90-90» и несократимый разрыв между Востоком и Западом

Анастасия Фаррис (Европейский Центр Надзора и Профилактики Заблоеваний) на Конференции EACS 2019. Фотограф: Газ Кэрнс

Цели «90-90-90», поставленные перед сообществом ЮНЭЙДС (по уровню выявляемости ВИЧ-инфекции, охвата населения терапией и по уровню адекватного вирусологического контроля) не будут достигнуты в большинстве стран Восточной Европы по причине низкого уровня доступа к ВААРТ. 

В отношении первой цели по выявлению 90% ВИЧ-инфицированных лиц - в Европейском регионе около 80% ВИЧ-инфицированных лиц знают о своем ВИЧ-статусе. Более половины европейских стран уже достигли или приближаются к достижению этой цели. Однако, поздняя диагностика представляет собой особую проблему в регионе: так половина случаев ВИЧ-инфекции выявляется более чем через три года после заражения. 

В отношении второй цели по охвату 90% выявленных лиц антиретровирусной терапией, только 65% ВИЧ-инфицированных получают ВААРТ. Около одного миллиона лиц, живущих с ВИЧ, не получают терапию. Существует огромный разрыв между Восточной и Западной Европой, особенно, в отношении задержки постановки выявленных на учет в ВИЧ-специализированных учреждениях.  

В отношении третьей цели по достижению неопределяемой вирусной нагрузки у 90% лиц, получающих терапию: несмотря на то, что 86% лиц, получающих лечение в европейском регионе, достигли неопределяемого уровня вирусной нагрузки, с учетом наличия разрыва в охвате населения ВААРТ - 1,2 миллиона ВИЧ-инфицированных по-прежнему живут с определяемой вирусной нагрузкой.  

Также существуют серьезные различия по этим показателям среди ключевых групп населения. Несмотря на выявление 90% ВИЧ-инфицированных потребителей инъекционных наркотиков, только 50% из них получают ВААРТ, и только 39% имеют неопределяемую вирусную нагрузку. 

Анастасия Фаррис (Европейский центр надзора и профилактики заболеваний (ECDC)) заявила, что Европа не достигнет намеченных целей до тех пор, пока страны не направят свои усилия на сокращение разрыва по ВИЧ-профилактике (в том числе в отношении программ снижения вреда, ДКП и презервативов), тестированию и охвату населения терапией.