Новые Рекомендации Европейского Клинического СПИД сообщества (EACS)

Катя Марзолини - Координатор раздела Рекомендаций по взаимодействию новых препаратов, на Конференции EACS 2019. Фотограф: Газ Кэрнс

10-ое издание Рекомендаций Европейского клинического СПИД Сообщества вышло в свет на XVII Европейской СПИД конференции (EACS 2019), проходившей на прошлой неделе в Базеле (Швейцария). Новая редакция документа по своему объему превосходит предшествующую версию в два раза, что свидетельствует о сложности аспектов, рассматриваемых в этом издании. В частности, с повышением среднего возраста ВИЧ-инфицированных лиц, большинство нового материала разработано с учетом нужд и потребностей лиц пожилого возраста.

Важный раздел рекомендаций посвящен взаимодействию АРВ-препаратов с препаратами, используемыми для лечения сопутствующих заболеваний, среди которых статины, антидепрессанты и противотуберкулезные препараты. В Новых рекомендациях также включена информация по изменению доз антиретровирусных препаратов у пациентов с нарушением функции почек и список десяти классов препаратов, которые следует избегать у пожилых лиц с ВИЧ-инфекцией.

Впервые в Рекомендациях приводятся инструкции по изменению доз препаратов у транссексуальных лиц с ВИЧ-инфекцией при совместном приеме некоторых антиретровирусных препаратов и гормональных средств, используемых для изменения вторичных половых признаков.

Рекомендации по антиретровирусной терапии первого выбора концентрируют свое внимание на наиболее хорошо переносимых и высокоустойчивых к резистентным штаммам схемах терапии. Как правило, для этого рекомендуются схемы, включающие в себя два нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы в комбинации с небустированным ингибитором интегразы с высоким порогом устойчивости к развитию генетических мутаций, приводящих к резистентности вируса, а именно – долутегравир или биктегравир.

Впервые в рекомендациях приводится вариант двухкомпонентной терапии «долутегравир/ламивудин». Данный вариант может назначаться только лицам с исходной вирусной нагрузкой, не превышающей 500 000, и с уровнем CD4 выше 200.

В рекомендациях приводится четкое заявление в поддержку понятия «неопределяемая нагрузка = неконтагиозный" (Н=Н), в том числе, как это отражается на безопасных вариантах наступления беременности в серодискордантных парах.

Практически полное отсутствие случаев рака анального канала в австралийском исследовании

Дэвид Темплтон, Исследование по профилактике рака прямой кишки на  Конференции EACS 2019. Фотограф: Газ Кэрнс

В австралийском исследование, проводимом в Сиднее с участием 617 мужчин гомосексуальной и бисексуальной ориентации, выявлен высокий уровень распространенности ИПДВС (интраэпитеальная плоскоклеточная дисплазия высокой степени  - предраковое изменение эпителия анального канала, которые ассоциируются с риском развития рака). «Изначально, у 32% ВИЧ-негативных мужчин и у 47% ВИЧ-инфицированных мужчин выявлялась дисплазия высокой степени, - заявил на конференции д-р Дэвид Темплтон.

Однако, через 3 года наблюдательного периода только у одного из 617 участников исследования данные изменения перешли в рак анального канала.  Очень трудно рассчитать уровень заболеваемости населения на основании только одного случая, однако полученный результат идет в разрез с высокими показателями анального рака, зарегистрированных в предшествующих исследованиях среди ВИЧ-инфицированных мужчин-геев.

Исследователя также выявили, что число новых случаев дисплазии не отличался у курящих представителей исследования, и был ненамного выше у ВИЧ-инфицированных мужчин - групп населения, которые, обычно, относятся к группам более высокого риска.

Другой обнадеживающей находкой исследования стал тот факт, что регрессия диспластических изменений эпителия до нормального или до низкой степени дисплазии встречался более часто, чем ожидалось.  У 22% участников исследования отмечалась полная регрессия диспластических изменений анального канала по сравнению с 11% новых случаев дисплазии.

Первое Европейское исследование по длительности приема ДКП

Доминик Костаглиола (Inserm) на Конференции EACS 2019. Фотограф: Газ Кэрнс

«PREVENIR»  - французское исследование, проводимое открытым методом с целью оценки продолжительности периода приема ДКП мужчинами-геями и бисексуалами в Париже, обнаружило, что 16% участников исследования прекратили прием ДКП в течение первого года наблюдения, и 32% - через 30 месяцев.

Полученный в ходе этого исследования показатель является наиболее высоким среди всех ранее проводимых исследований в США. Это наблюдение стало первым европейским исследованием, выявившим данную проблему.

Большинство участников исследования просто перестали посещать исследовательские центры. Три четверти участников, с которыми персоналу все же удалось обсудить эту проблему, заявили, что они больше не считали свое поведение рискованным.

Молодежь (до 25 лет), лица с низким уровнем образования и мужчины, которые до этого никогда не принимали ДКП, более других были склонны к прекращению приема ДКП. Финансовое положение участников никак не отражалось на продолжительности приема ДКП.

Д-р Доминик Костадлиола (Французский научно-исследовательский институт «Inserm») сказал, что исследование, проводимое методом качественного опроса, с фокусом на МСМ молодого возраста и с низким уровнем образования смогло бы помочь понять причины раннего прерывания ДКП и разработать меры, повышающие длительность периода приема профилактического препарата.

Наиболее выраженное повышение массы тела у темнокожих женщин при изменении схемы ВААРТ

Выявлялось небольшое повышение массы тела среди участников исследования с неопределяемой вирусной нагрузкой, которые перешли на схемы ВААРТ с использованием ингибиторов интегразы - по данным двух крупномасштабных европейских когортных исследований

Однако среди темнокожих участников и женщин отмечалось наиболее выраженное повышение массы тела. Выводы исследования говорят о том, что использование среднестатистических показателей в этих исследованиях бесполезно по сравнению с учетом факторов риска клинически значимого повышения массы тела (более 5 кг). Это особенно относится к исследованиям с участием светлокожего населения и мужчин.

Исследователи «AGEhIV» когорты в Нидерландах разработали перспективное наблюдение, в ходе которого у участников проводился мониторинг изменений массы тела при переходе на схемы ВААРТ на основе ингибиторов интегразы. Каждый их них сравнивался с двумя ВИЧ-инфицированными лицами, продолжающими прием ВААРТ без ингибиторов интегразы, и с двумя ВИЧ-негативными лицами.

На протяжении всего наблюдательного периода не было выявлено  значительной разницы в массе тела участников, перешедших на прием ВААРТ на основе ингибиторов интегразы (0.17 кг/год), по сравнению с  ВИЧ-инфицированными участниками, принимающими обычную схему терапии (0.22кг/год) и с ВИЧ-негативными лицами (0,18 кг/год).

Однако повышение массы тела на 10% и выше от исходного, после перехода на ингибиторы интегразы чаще возникало у темнокожих женщин по сравнению с другими демографическими группами населения, хотя следует указать на небольшое число темнокожих женщин в когорте.

Анализ данных среди 2186 лиц, включенных в Швейцарскую ВИЧ Когорту выявил, что средняя прибавка массы тела среди участников в течение 18 месяцев до перехода на ингибиторы интегразы составило 0,5 кг по сравнению с 0.7 кг через 18 месяцев после изменения схемы терапии.

Когда исследователи рассчитали степень риска повышения массы тела больше чем на 5% от исходного после изменения схемы терапии, они обнаружили, что вероятность значительного повышения массы тела была на 50% выше у курильщиков и темнокожих женщин.

Возможный механизм действия ингибиторов интегразы, приводящий к избыточной массе тела

Слайд презентации Дженнифер Горвуд на Конференции EACS 2019

«Ингибиторы интегразы: долутегравир (Тивикей, а также в составе Триумек и Довато), raltegravir (Изентресс) вызывают такие структурные изменения жировых клеток, которые могут способствовать повышению массы тела и развитие толерантности клеток к инсулину,»- сказала в своем выступлении Дженнифер Горвуд (Сент-Антуан Исследовательский Центр, Университет Сорбонна, Париж).

Эти данные были получены на основании исследований клеточного материала обезьян и ВИЧ-инфицированных лиц, которые получали данные препараты. Исследование выявило признаки фиброза в подкожно-жировой и висцеральной ткани на фоне использования ингибиторов интегразы, в том числе признаки периадипозного фиброза, который наблюдается при метаболическом синдроме.

Однако мнение специалистов в  отношении значимости этой находки разделилось. Эти данные являются предварительными и предполагают только необходимость в дальнейших исследованиях, а не подтверждают механизм действия ингибиторов интегразы, приводящий к избыточной массе тела.