Дополнительные варианты упрощенных двухкомпонентных схем терапии
Дельфин Скульер (Женевская Университетская больница) представляет результаты исследования «SIMPL’HIV» на Конференции EACS 2019. Фотография из архива: Life4meplus
Цель нескольких исследований, представленных на XVII Европейской СПИД конференции (EACS 2019) в Базеле (Швейцария), заключалась в изучении эффективности и безопасности перехода пациентов с неопределяемой нагрузкой с трехкомпонентной на двухкомпонентную схему терапии.
В обновленных Рекомендациях Европейского СПИД Сообщества приводятся пять вариантов двухкомпонентной терапии, которые рекомендуются применять у пациентов с неопределяемой нагрузкой:
- долутегравир / рилпивирин (Юлука)
- долутегравир / ламивудин (Довато)
- бустированный дарунавир / ламивудин
- бустированный атазанавир / ламивудин
- бустированный дарунавир / рилпивирин.
По данным одного исследования, в ходе которого пациенты переходили на двухкомпонентную схему терапии «долутегравир / ламивудин», не было выявлено значительной разницы в эффективности вирусологического контроля между двух- и трехкомпонентной схемой терапии при стратификации данных по возрасту, этнической и половой принадлежности участников исследования, и не зависело от исходного уровня CD4-лимфоцитов и исходной схемы ВААРТ.
Двухкомпонентный режим терапии возможно будет недостаточно эффективным для пациентов с резистентным вирусом, что диктует необходимость в проведении этих исследований в данной группе пациентов. В ходе небольшого пилотного исследования по использованию «долутегравир / ламивудин» были получены обнадеживающие результаты среди лиц с предшествующей устойчивостью к ламивудину.
Д-р Делфин Скульер и коллеги в рамках своего исследования «SIMPL’HIV» изучили эффективность вирусологического контроля при переводе пациентов на схему «долутегравир / эмтрицитабин». Эмтрицитабин был выбран в качестве альтернативы ламивудину на основании его более длительного периода полувыведения и возможно более высокого порога устойчивости к развитию вирусной резистентности. Данное исследование является первым наблюдением с использованием эмтрицитабина в качестве компонента двухкомпонентного режима терапии. Полученные результаты показали, что двухкомпонентный режим не уступал по эффективности трехкомпонентному.
В ходе другого исследования было показано, что бустированный «дарунавир / рилпивирин» также были не менее эффективны.
Тем не менее, профессор Ханс Йорген Стеллринк (Hans - Jürgen Stellrink) из Гамбургского университета высказал свои предостережения в отношении использования двухкомпонентных режимов терапии. Он сказал: «Мы испытываем на вирусе революционную силу терапии, которая оказывает на него максимальное селективное давление, и за 33 года исследований я пришел к выводу, что это давление не следует уменьшать».
Он также заметил, что несмотря на то, что двухкомпонентная терапия обещает меньшее число долгосрочных побочных эффектов, это еще предстоит подтвердить.
96-недельные результаты исследования «DISCOVER PreP»
96-недельные результаты исследования «DISCOVER», в ходе которого сравнивалась эффективность и безопасность двух различных форм тенофовира, используемых в составе ежедневной ДКП мужчинами гомосексуальной и бисексуальной ориентации, были заявлены на Конференции EACS.
Первые результаты этого исследования были представлены на КРОИ в феврале этого года, хотя к тому времени только половина участников исследования достигла 96-недельного порога наблюдения.
«DISCOVER» является широкомасштабным международным исследованием, в рамках которого изучалась эффективность тенофовир алафенамид (TAФ) в сравнении с тенофовир дизопроксил фумарат (ТДФ) в комбинации с эмтрицитабином, в качестве ДКП. Обе формы выпускаются в составе комбинированных препаратов: «TAФ/эмтрицитабин» - доступен только в виде комбинированного препарата «Дескови», в то время как «TДФ/эмтрицитабин» выпускается под названием «Трувада» или в виде более дешевого дженерика.
По аналогии с февральскими результатами, было зарегистрировано 8 случаев заражения ВИЧ-инфекций в группе «Дескови» и 15 случаев - в группе «Трувада». Поскольку выявленная разница не была статистически значимой и может быть вызвана случайными факторами, препарат «Дескови» был охарактеризован как препарат «не уступающий» по своей эффективности «Трувада».
Однако при сравнении лабораторных маркеров функции почек и минеральной плотности костей среди участников двух групп была выявлена значительная разница. К 96-й неделе наблюдения средний уровень клубочковой фильтрации (СКФ) снизился на 0,6 мл/мин в группе принимающих «Дескови», и на 4,1 мл/мин в группе принимающих «Трувада». В группе «Дескови» отмечалось повышение плотности костной ткани позвоночника на 1% и 0,6%, в то время как в группе «Трувада» минеральная плотность костной ткани позвоночника снизилась на 1,4% и 1,0%.
В подтверждении наличия связи между приемом ТАФ и избыточной массой тела, средняя прибавка массы тела среди участников, принимающих «Дескови», составила 1,7 кг, в то время как в группе «Трувада» только 0,5 кг.
Тенофовир (ТДФ) и нарушение функции почек
Рики Су представляет результаты когортного исследования «OPERA» на EACS 2019. Фотография из архива: @ThePeanutKidney
Антиретровирусная терапия, в состав которой входит устаревшая форма тенофовира – тенофовир дизопроксил фумарат (TДФ), не повышала риск нарушения функции почек у ранее нелеченных ВИЧ-инфицированных лиц при отсутствии предрасполагающих к заболеванию почек факторов - по данным широкомасштабного американского когортного исследования.
Прием ТДФ ассоциируется с повышенным риском развития хронического заболевания почек, особенно у лиц, которые получают тенофовир в составе комбинированных препаратов с включением бустеров - ритонавир или кобицистат. Тенофовир алафенамид (TAФ) представляет собой более новую форму препарата, которая реже вызывает дисфункцию почек. Однако не совсем ясно, нужно ли переводить всех пациентов на ТАФ особенно при наличии более дешевого дженерика ТДФ.
С целью изучения факторов риска хронического нарушения функции почек, в рамках статистического анализа «OPERA» исследователи проанализировали 9802 пациентов, начавших прием ВААРТ с нормальной исходной функцией почек (скорость клубочковой фильтрации почек ≥ 60 мл/час). Более 60% пациентов принимали ТДФ-содержащие схемы терапии, при этом средний период наблюдения составил 29 месяцев.
Не было выявлено никакой разницы в возникновении хронической дисфункции почек в зависимости от использования TДФ или бустера.
Однако, по результатам широкомасштабного рандомизированного исследования в Южной Африке было выявлено, что ТАФ был связан со значительно меньшим риском снижения функции почек. В ходе 96-недельного исследования «ADVANCE», сравнившего комбинацию эфавиренц с двумя долутегравир-содержащими препаратами, один из которых сочетался с ТАФ, другой - с ТДФ.
Это исследование не выявило никаких данных, подтверждающих снижение риска остеопении (снижение плотности костной ткани) на фоне приема ТАФ.
Что нам делать с очевидными случаями несостоятельности ДКП?
Слайд с презентации Ханс Бенджамин Хамрел на Конференции EACS 2019.
Делегаты конференции были проинформированы еще об одном случае заражения ВИЧ-инфекцией при строгом соблюдении режима приема ДКП. Возможно, что сочетание множества факторов отразилось на исходе случая заражения мужчины-гея в Швейцарии, который был хорошо осведомлен и строго соблюдал режим приема ДКП:
- пациент сообщил о перерыве в приеме ДКП за 5 недель до выявления у него ВИЧ-инфекции и о возобновлении приема препарата за 7 дней до возобновления сексуальной активности, хотя нельзя полностью исключить возможность более раннего вступления в секс, чем заявляет пациент;
- воспаление слизистой прямой кишки на фоне выявленной у пациента венерической лимфогранулемы (ВЛГ), возможно также повысило вероятность заражения;
- возможно, а может быть даже вероятно, что он заразился вирусом с предшествующей резистентностью к ДКП-препаратам;
- по какой-то причине у пациента определялся довольно низкий уровень ДКП-препаратов, в особенности, тенофовира. Обычно, наличие единичного фактора значительно не отражается на концентрации препаратов, хотя сочетание двух-трех факторов может на это повлиять.
«Подобные случаи скорее всего будут продолжать возникать, - сказал д-р Ханс Бенджамин Хампел (Университетская больница Цюриха), - и нам, возможно, нужно перестать пытаться устанавливать, какие из них имеют 100% доказательство приверженности. Это настолько трудно доказать, что мы возможно никогда не сможем с уверенностью сказать, насколько часто ВИЧ-инфекция «прорывает» барьеры при строгом соблюдении режима приема ДКП».
«В вышеуказанном случае мы, вероятно, никогда не сможем установить единственную причину заражения. Нам следует подробно задокументировать возможные причины несостоятельности ДКР с целью создания базы данных, которые мы сможем в последствии использовать для установления наиболее и наименее вероятных причин. Для этого была создана группа исследователей в Копенгагене, которые регистрируют все случаи очевидной сероконверсии на фоне приема ДКП для создания базы данных».
Пациенты ВИЧ-центров Великобритании гораздо часто заявляют об использовании секс-стимулирующих наркотиков
Конвей, Клиническая больница «Kent Community Health» на EACS 2019. Фотография из архива: Газ Кэрнс
Опрос ВИЧ-инфицированных мужчин гомосексуальной и бисексуальной ориентации в Англии, Испании, Греции и Италии, выявил более высокий уровень употребления рекреационных наркотиков среди опрошенных, посещающие английские ВИЧ-центры, и очень высокий уровень использования опрошенными секс-стимулирующих наркотиков. Опрошенные Великобританских центров также чаще заявляли об использовании инъекционных наркотиков по сравнению с опрошенными в трех других странах.
Опрос проводился только среди отобранной группы пациентов, поэтому его выводы не могут перекладываться на общую популяцию мужчин-геев и бисексуалов в четырех странах; см. дополнительный отчет о более широкомасштабном наблюдении об использовании легальных и нелегальных наркотиков среди мужчин-геев, проживающих на Европейской территории. Однако, поражает очень высокий уровень употребления наркотиков среди когорты ВИЧ-инфицированных.
В общем в четырех странах 44% опрошенных заявили об использовании рекреационных наркотиков по крайней мере однократно за прошедший год. Этот показатель был наивысшим в Англии (51%) и самым низким в Италии (33%). Разница была еще более выраженной в отношении секс-стимулирующих наркотиков: 33% опрошенных в Англии использовали секс-наркотики по сравнению с 22% в Испании, 19% в Греции и 13% в Италии.
Кроме того, только в Англии употребление инъекционных наркотиков не было чем-то необычным; 13% всех опрошенных в английских центрах сообщили об инъекционном употреблении наркотиков, 4% в Греции, 2% в Испании и 1% в Италии.
Опрошенные Великобританских центров чаще заявляли о негативном последствии употребления наркотиков на их здоровье и социальной жизни, чем мужчины других стран. Одним из наиболее частовстречающихся в Англии негативных последствий употребления наркотиков был принудительный секс: 6% опрошенных в Англии заявили об этом по сравнению с 2% - 3% в других трех странах.
Д-р Кэти Конвей (Кентовский Центр здоровья) заявила, что низкий уровень обращения опрошенных за профессиональной помощью (только один из шести опрошенных) – вызывает тревогу.