Se busca una explicación al aumento de peso con el tratamiento antirretroviral

Andrew Hill, en su presentación en la EACS 2019. Imagen: @andreaantinori

Un numeroso público abarrotó la sesión sobre ganancia de peso por parte de personas que toman tratamiento antirretroviral dentro de la 17 Conferencia Europea del Sida (EACS 2019), que tuvo lugar ayer en la ciudad de Basilea (Suiza).

En los últimos dos años, se ha señalado la existencia de un aumento de peso relacionado con el uso de dolutegravir, pero esta cuestión parece estar vinculada a una gama más amplia de antirretrovirales. El incremento de peso en personas que toman un tratamiento antirretroviral moderno consiste en un aumento general de grasa corporal (tanto subcutánea como central) con un aumento de la circunferencia de la cintura. No es lo mismo que el síndrome de redistribución grasa (lipodistrofia) detectado hace dos décadas.

El doctor Andrew Hill, de la Universidad de Liverpool (Reino Unido), afirmó en la conferencia que el aumento de peso después de iniciar el tratamiento antirretroviral se debe, en parte, a un efecto de "retorno de la salud" cuando las personas empiezan dicho tratamiento con recuentos bajos de células CD4 y/o una carga viral alta, pero también parece estar muy relacionado con determinados medicamentos específicos. Además, parece que se producen efectos acumulativos en el caso de determinadas combinaciones de fármacos.

Los inhibidores de la integrasa dolutegravir y bictegravir son los fármacos relacionados con los mayores aumentos de peso. La formulación más antigua de tenofovir (tenofovir disoproxil fumarato; TDF) se relaciona de forma sistemática con un menor aumento de peso que la formulación más reciente de este fármaco (tenofovir alafenamida; TAF) o que abacavir. También se ha observado aumento de peso con rilpivirina, un fármaco de la familia de los inhibidores de la integrasa no análogos de nucleósido (ITINN).

Para complicar la búsqueda de una causa, resulta que los mayores aumentos de peso se han detectado en mujeres y personas de raza negra, poblaciones que están infrarrepresentadas en los ensayos clínicos de nuevos fármacos. El impacto de la genética de cada persona sobre el metabolismo de los fármacos podría ayudar a explicar las diferencias en el aumento de peso. A pesar de que algunos estudios muestran poco aumento de peso después de cambiar a un régimen que contiene inhibidores de la integrasa, hay que tener en cuenta que los hombres blancos han estado sobrerrepresentados en dichos estudios.

Aunque la nueva formulación de tenofovir (TAF) se asocia con un menor riesgo de fracturas óseas e insuficiencia renal que la formulación más antigua de este fármaco (TDF), este dato debe tenerse en cuenta junto con el mayor riesgo de obesidad clínica que se observa en personas que toman TAF, así como su posible impacto sobre enfermedades cardiovasculares, cáncer, Alzheimer, resultados adversos en partos y diabetes, argumentó Hill.

Síndrome metabólico y aumento de peso

Michelle Moorhouse, en su presentación en la EACS 2019. Imagen: @andreaantinori

Uno de los estudios clave en donde los hallazgos han puesto de relieve el tema del aumento de peso es ADVANCE, un ensayo de distribución aleatoria con control diseñado para evaluar la seguridad y eficacia de dolutegravir y tenofovir alafenamida (TAF) en Sudáfrica. En la EACS, la doctora Michelle Moorhouse, de Ezintsha, presentó resultados más detallados a la semana 96 del ensayo.

Los incrementos de peso más pronunciados los experimentaron las personas que recibieron una combinación de dolutegravir, tenofovir TAF y emtricitabina: un aumento promedio de 6kg en los hombres y de 9kg en las mujeres. La mayor parte de ese aumento correspondió a grasa, dividida uniformemente entre grasa en las extremidades y grasa en el tronco. A la semana 96, se observó que más del 20% de las mujeres que recibieron esa combinación de fármacos se habían vuelto obesas de forma reciente.

Además, se apreció una mayor frecuencia de casos de síndrome metabólico en las personas que recibían esta combinación. El síndrome metabólico se definió como la presencia de obesidad más dos de cualquiera de los siguientes factores: triglicéridos elevados, nivel reducido de colesterol HDL, hipertensión arterial, niveles elevados de glucosa o estar tomando tratamiento para cualquiera de los síntomas mencionados. Este síndrome se observó en el 9% de las personas que tomaban dolutegravir/tenofovir alafenamida (TAF)/emtricitabina, frente al 5% de las que recibían dolutegravir/ tenofovir disoproxil fumarato (TDF)/emtricitabina o al 3% de las que tomaban efavirenz/tenofovir disoproxil (TDF)/emtricitabina.

Una de las explicaciones sugeridas para el mayor aumento de peso observado en los regímenes de tratamiento más nuevos es porque presentan menos efectos secundarios de tipo gastrointestinal, lo que se traduce en una mejor absorción de los alimentos y mayor apetito. Sin embargo, se realizó un análisis en el que se excluyó a las personas que declararon sufrir esos efectos secundarios y se comprobó que la tolerabilidad no explica la diferencia observada en el aumento de peso.

Un jugador de rugby con el VIH se enfrenta al estigma

Gareth Thomas, en la EACS 2019. Imagen: Sven Huebner

En su primer discurso público desde que el pasado septiembre anunciara que tenía el VIH, la estrella galesa del rugby Gareth Thomas proclamó en la conferencia la necesidad de hacer frente al estigma que rodea al VIH.

El deportista habló de la vergüenza y arrepentimiento que sintió al recibir su diagnóstico del VIH, así como "de una horrible sensación de aislamiento. La sensación de vergüenza aumentaba día a día", al darse cuenta de que no podía ser honesto con su familia, amigos y colegas.

Thomas decidió hacer un documental de televisión en la BBC para educar al público. "Quería enfrentarme al estigma de cara", afirmó. "Deseaba que la gente viera que, aunque tuviera el VIH, era capaz de nadar dos millas y media en el mar, recorrer 112 millas en bicicleta y correr una maratón. Si yo puedo hacer eso, nosotros [las personas con el VIH] podemos hacer cualquier cosa”.

"Ese día dimos un pequeño paso hacia la educación y la eliminación del estigma. Además, ese día tomé un camino que había estado tratando de evitar durante muchos años, solo para darme cuenta de que probablemente era el camino hacia mi destino".

La profesora Chloe Orkin, de la Asociación Británica del VIH (BHIVA, en sus siglas en inglés), declaró: "Ha marcado una gran diferencia para mis pacientes. Ahora me dicen todo el tiempo que él les ha dado fuerza para hablar sobre el VIH”.

Progreso en los objetivos 90-90-90, pero existe una gran brecha entre oriente y occidente

Anastasia Pharris de los ECDC, en la EACS 2019. Imagen: Gus Cairns

Los objetivos 90-90-90 de ONUSIDA (sobre el diagnóstico, tratamiento y la supresión de la carga viral del VIH) no se cumplirán en gran parte de Europa oriental debido al escaso acceso al tratamiento antirretroviral, según se informó en la conferencia.

En lo que se refiere al primer objetivo (conseguir que el 90% de las personas con el VIH estén diagnosticadas), alrededor del 80% de las personas con el VIH en la región europea conocen su estado serológico. Más de la mitad de los países europeos ya han cumplido este objetivo (o están a punto de hacerlo). Sin embargo, el diagnóstico tardío es un problema en toda la región, puesto que la mitad de las personas son diagnosticadas del VIH cuando ya han pasado más de tres años desde que se infectaron.

Respecto al segundo objetivo (90% de las personas diagnosticadas en tratamiento), solo el 65% de las personas que han recibido un diagnóstico del VIH reciben un tratamiento antirretroviral. Esto supone que aproximadamente un millón de personas con el VIH no están recibiendo tratamiento. Se ha abierto una brecha importante entre Europa oriental y occidental, y la derivación a los servicios de atención tras el diagnóstico resulta especialmente lenta en el este.

En cuanto al tercer objetivo (que el 90% de las personas en tratamiento tengan una carga viral indetectable), hay que destacar que a pesar de que el 86% de las personas en tratamiento -considerando el conjunto de la región- tienen una carga viral indetectable, debido a la brecha en el tratamiento cerca de 1,2 millones de personas siguen viviendo con una carga viral detectable.

Se observan grandes disparidades entre las poblaciones clave. Así, a pesar de que el 90% de las personas usuarias de drogas con el VIH están diagnosticadas, solo el 50% toma tratamiento y apenas el 39% de esta población tiene una carga viral indetectable.

Anastasia Pharris, del Centro Europeo para el Control y la Prevención de Enfermedades (ECDC, en sus siglas en inglés), afirmó que Europa no cumpliría los objetivos de ONUSIDA a menos que abordara la brecha en la prevención (incluyendo las medidas de reducción de daños, la profilaxis preexposición y los preservativos), la brecha en la realización de pruebas y la brecha en el tratamiento.