Nuevas directrices de la EACS

Catia Marzolini, coordinadora de la nueva sección sobre interacciones medicamentosas de las directrices, en la EACS 2019. Imagen: Gus Cairns

Con motivo de la 17ª Conferencia Europea del Sida (EACS 2019) celebrada la pasada semana en Basilea (Suiza), se ha hecho pública la décima edición de las Directrices de la Sociedad Clínica Europea del Sida. La extensión de esta nueva edición es más del doble que la versión anterior, lo que es un reflejo de la complejidad de las necesidades que pretende abordar. En concreto, teniendo en cuenta el aumento en la media de edad de las personas con el VIH, gran parte del nuevo material se ha desarrollado atendiendo a las necesidades de las personas que se hacen mayores con esta infección.

Se ha creado una nueva e importante sección para cubrir el tema de las interacciones medicamentosas, abordando las combinaciones problemáticas con los fármacos utilizados para tratar las comorbilidades comunes, como estatinas, antidepresivos y terapias antituberculosas. El documento incluye una guía completa para realizar los ajustes de las dosis de antirretrovirales para personas con problemas renales, así como una lista de las diez familias de fármacos más importantes que deben evitar las personas mayores con el VIH.

Por primera vez, se tiene en cuenta a las personas transgénero con el VIH, aportando información sobre los ajustes de dosis que pueden ser necesarios cuando se toma tratamiento hormonal de afirmación de género junto con determinados fármacos antirretrovirales.

Las directrices sobre los regímenes antirretrovirales de primera línea se centran en aquellos que probablemente resulten más tolerables y con mayor barrera al desarrollo de resistencias. En general, se recomienda una combinación que incluya dos inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido más un inhibidor de la integrasa no potenciado de una toma diaria, que presente una elevada barrera genética frente al desarrollo de resistencias, lo que en la práctica se traduce en dolutegravir o bictegravir.

Es la primera vez que se incluye una opción de terapia dual, una combinación de dolutegravir más lamivudina. No obstante, solo debería administrarse a personas con una carga viral inicial inferior a 500.000 de copias/mL y un recuento de CD4 superior a 200 células/mm³.

Las directrices también contienen una afirmación clara que respalda la idea de "indetectable = intransmisible" (I=I), incluyendo el modo en que esta información afecta a las opciones de concepción de las personas con el VIH y sus parejas.

Casi no se detectan casos de cáncer anal en un estudio australiano

David Templeton, del Estudio para la Prevención del Cáncer Anal, en la EACS 2019. Imagen: Gus Cairns

Un estudio australiano en el que participaron 617 hombres gais y bisexuales inscritos en entornos comunitarios de la ciudad de Sydney (Australia) ha encontrado una prevalencia muy elevada de HSIL (siglas en inglés de lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado, un cambio precanceroso en las células del revestimiento anal que puede indicar el riesgo de desarrollar cáncer). Al inicio del estudio, se comprobó que el 32% de los hombres sin el VIH y el 47% de los seropositivos tenían este tipo de lesiones, afirmó en la conferencia el doctor David Templeton.

Sin embargo, después de tres años de seguimiento, solo uno de los 617 hombres sufrió una progresión a cáncer anal. Resulta muy complicado calcular la incidencia en una población a partir de un único caso, pero este resultado no parece concordar con las elevadas tasas de incidencia mencionadas en estudios anteriores con hombres gais con el VIH.

El equipo de investigadores también comprobó que la incidencia de nuevas lesiones anales no fue mayor entre los hombres fumadores y que no fue muy superior entre los hombres con el VIH, dos grupos que en general se consideran en situación de mayor riesgo.

Otro hallazgo alentador fue que la eliminación de las lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado (es decir, su regresión a células normales o a un grado más bajo de anormalidad) fue más habitual que su aparición. El porcentaje anual de hombres que aclararon estas lesiones fue del 22%, frente al 11% que las desarrollaron.

Primer estudio europeo sobre la persistencia en la PrEP

Dominique Costagliola, de Inserm, en la EACS 2019. Imagen: Gus Cairns

PREVENIR, un estudio francés abierto que analiza el uso de la profilaxis preexposición (PrEP) en hombres gais, bisexuales y otros hombres que practican sexo con hombres (GBHSH) en la región de París, ha encontrado que el 16% de los participantes dejaron de tomar la PrEP antes de un año y que el 32% había interrumpido el uso de la PrEP después de 30 meses.

Se trata de una tasa de "persistencia" en la PrEP más elevada que la que se ha observado en estudios anteriores en EE UU y se trata del primer estudio europeo que se centra en este tema.

La mayoría de los hombres que interrumpieron la PrEP simplemente abandonaron el estudio, en lugar de decirles a los médicos que dejaban la PrEP. Cuando se debatió este tema con el personal del estudio, tres cuartas partes de los hombres afirmaron que ya no se sentían en riesgo de infección por el VIH.

Los hombres más jóvenes (25 años o menos), las personas con un menor nivel educativo y los hombres que nunca habían tomado la PrEP con anterioridad fueron más propensos a interrumpir la PrEP que otros participantes del estudio. La situación económica no influyó en la persistencia en la PrEP.

La doctora Dominique Costagliola, del instituto francés de investigación sanitaria Inserm, afirmó en la conferencia que la investigación cualitativa centrada en los hombres jóvenes que practican sexo con hombres y que tienen un bajo nivel educativo podría ayudar a comprender los motivos por los que suspenden la PrEP y a diseñar intervenciones dirigidas a aumentar la persistencia en la PrEP.

Los mayores aumentos de peso en estudios sobre cambio de tratamiento se registraron en mujeres negras

Las personas con carga viral indetectable que cambiaron a un régimen antirretroviral basado en un inhibidor de la integrasa experimentaron únicamente pequeños incrementos de peso, según los hallazgos de dos grandes estudios de cohortes europeos presentados en la conferencia.

Sin embargo, las personas de raza negra y las mujeres fueron más propensas a experimentar un aumento de peso sustancial. Los hallazgos sugieren que tener en cuenta tan solo los valores promedio en los estudios sobre cambios de tratamiento puede resultar menos útil que considerar los factores de riesgo para aumentos de peso de más de 5kg clínicamente relevantes. Esto resulta especialmente cierto en el caso de cohortes de estudio como estas, donde los participantes son predominantemente de raza blanca y de sexo masculino.

Un equipo de investigadores de la cohorte AGEhIV de Países Bajos diseñó un estudio prospectivo observacional para monitorizar los cambios en el peso corporal de las personas que cambiaron a un régimen antirretroviral que contenía inhibidores de la integrasa. Cada persona fue emparejada con otras dos personas con el VIH que estaban tomando un tratamiento sin inhibidores de la integrasa y con dos personas seronegativas.

Se comprobó que, a lo largo del periodo de seguimiento, no se produjeron diferencias significativas en cambios de peso corporal entre las personas que cambiaron a un régimen con inhibidores de la integrasa (0,17kg al año) y las personas control con el VIH (0,22kg al año) y los seronegativos (0,18kg al año).

No obstante, se produjo con más frecuencia un aumento de peso del 10% o más entre las mujeres negras que en otros grupos demográficos, aunque no había muchas de estas mujeres en la cohorte.

Por su parte, el análisis de los datos procedentes de 2.186 personas en el Estudio de Cohorte Suiza del VIH que cambiaron a dolutegravir reveló que experimentaron un aumento de una mediana de 0,5kg en los 18 meses anteriores al cambio, aumentando a 0,7kg en los 18 meses posteriores.

Al calcular el riesgo de que se produjera un aumento de masa corporal superior al 5% tras el cambio, se comprobó que las mujeres, las personas de etnia negra y las personas fumadoras en activo tenían una probabilidad aproximadamente 50% mayor de aumentar su peso sustancial.

Posible mecanismo de aumento de peso con los inhibidores de la integrasa

Diapositiva de la presentación de Jennifer Gorwood en la EACS 2019.

Los inhibidores de la integrasa dolutegravir (Tivicay, también en Triumeq y Dovato) y raltegravir (Isentress) causan cambios en la estructura de las células grasas que pueden promover el desarrollo de obesidad y resistencia a la insulina, según afirmó en la conferencia Jennifer Gorwood del Centro de Investigación Saint Antoine de la Universidad de la Sorbona en París (Francia).

Los datos proceden de estudios de células tomadas de personas con el VIH, así como de monos expuestos a esos fármacos. Los hallazgos sugieren la presencia de fibrosis en el tejido graso subcutáneo y visceral después del uso de los inhibidores de la integrasa, incluyendo fibrosis periadipocitaria, que está asociada con el síndrome metabólico.

Sin embargo, los expertos tienen opiniones contrastadas respecto a la importancia de la fibrosis adipocitaria. Estos hallazgos son preliminares y sirven para sugerir nuevas vías de investigación, más que ser una demostración del mecanismo a través del cual los inhibidores de la integrasa pueden provocar un aumento de peso.