La bithérapie à base de dolutégravir est efficace en traitement de première intention et traitement de maintien

Pedro Cahn à IAS 2019. Photo de Liz Highleyman.

Les personnes qui commençaient un traitement anti-VIH pour la première fois avec une association de deux médicaments (dolutégravir et lamivudine) étaient tout aussi susceptibles d'avoir une charge virale indétectable après 96 semaines que les personnes prenant une association standard de trois médicaments. La bithérapie a également permis de maintenir la suppression virale chez ceux qui sont passés d'un traitement standard à un traitement antirétroviral.

Ces résultats des études GEMINI et TANGO ont été présentés au Congrès sur la science du VIH (IAS 2019) de l’International AIDS society, la semaine dernière à Mexico.

Le traitement du VIH doit être pris à vie et une réduction du nombre de médicaments à prendre pourrait potentiellement réduire les effets secondaires et le coût du traitement. Mais la bithérapie antirétrovirale nécessite des médicaments suffisamment puissants pour refouler totalement la charge virale et prévenir le développement d'une résistance aux médicaments.

Les études GEMINI 1 et 2, en cours, sont des essais cliniques de phase III qui ont recruté

1 433 personnes qui prenaient un traitement anti-VIH pour la première fois en Europe, en Amérique, en Asie, en Australie, en Russie et en Afrique du Sud. Les participants ont été répartis au hasard pour prendre du dolutégravir avec de la lamivudine - les antirétroviraux de la co-formulation de Dovato - ou du dolutégravir avec du fumarate de ténofovir disoproxil (TDF) et de l'emtricitabine.

Le Dr Pedro Cahn a présenté les résultats à la 96ème semaine, montrant que 86,0 % du groupe dolutégravir/lamivudine et 89,5 % du groupe dolutégravir/TDF/emtricitabine présentaient une charge virale indétectable, montrant que la bithérapie était non inférieure à la trithérapie.

Les résultats de l'étude TANGO ont également été présentés. Il s'agit d'un essai de phase III en cours visant à comparer l'innocuité et l'efficacité du passage à la co-formulation de dolutégravir/lamivudine en dose fixe par rapport à la continuation d’un traitement de trois ou quatre médicaments contenant du fumarate de ténofovir alafénamide (TAF), la nouvelle version du ténofovir.

741 participants en Europe, en Amérique du Nord, en Australie et au Japon ont participé à TANGO. Les participants ont été assignés au hasard pour soit passer au dolutégravir/lamivudine, soit pour suivre leur traitement actuel à base de TAF. Après 48 semaines, 93,2 % des personnes qui sont passées au dolutégravir/lamivudine et 93,0 % de celles qui ont poursuivi leur traitement au TAF ont maintenu leur suppression virale, satisfaisant encore une fois les critères de non-infériorité.

L’intégration de la prévention du VIH avec les services de contraception pourrait-elle réduire les infections parmi les femmes africaines ?

Jacque Wambui d’AfroCAB à IAS 2019. Photo de Roger Pebody.

Le mois dernier, les résultats de l’essai historique ECHO (Evidence for Contraceptive Options and HIV Outcomes) ont été publiés, démontrant que les contraceptifs hormonaux injectables n’augmentent pas les risques de VIH chez les femmes. ECHO n'a constaté aucune différence significative dans les taux de VIH entre les trois groupes de méthodes contraceptives à action prolongée  assignées aux femmes : l'AMPR injectable (acétate de médroxyprogestérone, également appelé Depo Provera) ; le stérilet en cuivre ; ou l'implant lévonorgestrel.

Tout en présentant des informations rassurantes sur la contraception, l’étude a révélé une forte incidence de VIH parmi les participantes malgré les services de prévention. Lors d’IAS 2019, les chercheurs, les décideurs et les militants ont parlé des leçons de cet essai et des meilleures stratégies pour mieux servir les jeunes femmes en Afrique subsaharienne.

Les résultats d’ECHO ne représentent pas de bonnes nouvelles, a dit Jacques Wambui, d’AfroCAB. “Les femmes participant à cet essai ont été recrutées parce qu’elles voulaient recourir à la contraception et qu’elles étaient sexuellement actives. Elles ne présentaient pas de facteurs de risques comme ceux dont nous entendons parler dans tant d’autres essais de prévention du VIH”.

Les militants et les scientifiques affirment que l'une des leçons essentielles d'ECHO est que les femmes, pour assurer la prévention des grossesses et du VIH, ont besoin d’être soutenues au même endroit, et par les mêmes prestataires de soins. Les femmes qui ne font pas partie des " groupes à haut risque " sont plus susceptibles de recourir aux services de santé de la reproduction qu’aux services de prévention du VIH. Cependant, sans financement spécifique pour la soutenir, la réalisation de cette intégration sera difficile dans des services de santé surchargés et en sous-effectif.

L’initiation de la PrEP le même jour est faisable et sans danger en Amérique latine

Valdiléa Veloso de l’étude ImPrEP à IAS 2019. Photo de Roger Pebody.

Plus de 5000 hommes ayant des rapports avec des hommes et des femmes transgenres ont été recrutés dans un projet pilote de prophylaxie pré-exposition en Amérique latine, dont les premiers résultats indiquent un bon niveau d’observance.

Les populations marginalisées de la région, telles que les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes et les femmes transgenres, se heurtent à des obstacles pour accéder aux outils de prévention du VIH comme la PrEP.

L'étude ImPrEP porte sur l'initiation et l'observance de la PrEP le jour même, en recrutant des hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes et des femmes transgenres au Brésil (3466 participants), au Pérou (1149) et au Mexique (739).

Les résultats ont montré que l’initiation de la PrEP le jour même était faisable et sans danger, avec 80 % des participants venant à au moins à deux visites de suivi. 97 % des participants avaient pris le médicament pendant au moins 16 jours au cours du dernier mois. Cependant, l'engagement était moins bon chez les jeunes et les femmes transgenres.

Un autre projet pilote sur la PrEP au Brésil, PrEParadas, se porte sur les femmes transgenres. La mise en œuvre des programmes de PrEP pour les femmes transgenres a été particulièrement difficile en Amérique latine en raison d'obstacles structurels, notamment la violence contre les femmes transgenres. Les interactions entre la PrEP et les hormones soulèvent également des inquiétudes, ainsi que l'administration de la PrEP dans des contextes sexospécifiques par des prestataires de soins de santé formés.

Dans le projet PrEParadas, 116 des 130 femmes recrutées sont revenues à la quatrième semaine et plus de 60 % avaient pris entre quatre et sept doses de PrEP par semaine. Parmi les facteurs associés à une faible observance de la PrEP à 12 semaines se trouvaient la précarité du logement et la consommation de stimulants. L'étude continue.

Une étude distincte présentée à l'IAS 2019 a porté sur la connaissance, l'intention et l’accès à la PrEP parmi un échantillon en ligne d'hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes au Mexique. Un pourcentage élevé d'hommes (76 %) avaient entendu parler de la PrEP et plus d'un tiers avaient l'intention de la prendre dans les six prochains mois, mais moins de 4 % ont déclaré la prendre actuellement.

Le traitement de sauvetage au fostemsavir continue de marcher après 96 semaines

Illustration: ViiV Healthcare.

Le fostemsavir, un nouvel inhibiteur de l’attachement du VIH continue de maintenir la suppression virale chez plus de la moitié des personnes ayant une expérience extensive des traitements et un virus extrêmement pharmacorésistant, d’après les données de 96 semaines présentées à IAS 2019.

L'étude BRIGHTE est une étude en cours de phase III évaluant le fostemsavir chez des personnes atteintes de VIH multirésistant, qui ne peuvent pas trouver de traitement antirétroviral efficace avec les médicaments existants.

La partie randomisée de l'étude a porté sur 272 participants en échec de traitement avec un virus non refoulé. Tous les participants devaient avoir encore à leur disposition une ou deux classes d’antirétroviraux, avec au moins un agent homologué actif; le dolutégravir était toujours actif pour environ 65 % des participants. Les participants ont pris 600 mg de fostemsavir deux fois par jour, ou un placebo, en même temps que leur traitement défaillant pendant huit jours. Après cette période, tout le monde a pris du fostemsavir avec un traitement de base optimisé. 99 personnes pour lesquels il n’y avait plus de médicaments actifs ont participé à une cohorte non randomisée pour des raisons humanitaires.

L'an dernier, les résultats de l'étude après 48 semaines avaient révélé que 54 % des participants assignés au groupe fostemsavir et 38 % de ceux de la cohorte non randomisée présentaient une suppression virale (< 40 copies/ml). Les résultats des 96 semaines présentés à l'IAS 2019 ont montré que le pourcentage de personnes présentant une suppression virale dans le groupe randomisé était passée à 60% et que dans le groupe non randomisé, le taux de suppression virale était resté stable à 37%.

Le taux de cellules CD4 a également considérablement augmenté chez les participants à l’étude, dont beaucoup étaient en état de suppression immunitaires grave.

13% des européens séropositifs guéris de l’hépatite C sont réinfectés

Sarah Amele à IAS 2019. Photo de Liz Highleyman.

Plus d’une personne séropositive sur 10 dans la grande cohorte EuroSIDA, guéries de l’hépatite C, ont été réinfectées dans les deux ans qui ont suivi, d’après une présentation à IAS 2019.

Presque tout le monde, quel que soit le statut sérologique, peut facilement guérir de l’hépatite C avec des antiviraux à action directe. Cependant, l’infection initiale ne confère pas d’immunité et on peut être réinfecté si les prises de risques persistent.

L'analyse a porté sur 585 personnes qui avaient atteint une réponse virologique soutenue après avoir terminé leur traitement contre l'hépatite C (ce qui est considéré comme une guérison). Dans l'ensemble, 78 personnes, soit 13,3 %, ont été réinfectées en deux ans

Les individus d'Europe de l'Ouest et de l'Est, ceux dont le taux de CD4 était supérieur à 500 cellules/mm3 et ceux qui souffraient d’une fibrose ou d’une cirrhose hépatique avancée étaient plus susceptibles d'être réinfectés.

Sarah Amele, qui a présenté l'étude, a déclaré que ces résultats soulignaient combien les services d'éducation et de réduction des risques étaient nécessaires si nous voulions atteindre l'objectif d'élimination de l'hépatite C en tant que menace pour la santé publique

L’anneau vaginal à la dapivirine est efficace et acceptable à long terme

Jared Baeten àtIAS 2019. Photo de Liz Highleyman

Un anneau vaginal en silicone, contenant de la dapivirine, un antirétroviral, continue de démontrer une efficacité modérée en prévention du VIH et reste bien toléré et accepté par les femmes après un an d’utilisation d’après une présentation à IAS 2019.

L’anneau est porté continuellement pendant un mois avant d’être remplacé et la dapivirine se diffuse petit à petit. Dans une étude randomisée antérieure, plus de 2600 femmes séronégatives sur 14 sites au Malawi, en Afrique du Sud, en Ouganda ou au Zimbabwe ont été assignées de façon aléatoire à l’utilisation d’un anneau à la dapivirine ou à un anneau placebo. L’analyse des résultats a montré que l’efficacité était associée à l’âge, probablement en raison des taux d’observance différents. Si les risques de VIH étaient uniquement réduits de 27% en général, chez les femmes qui utilisaient l’anneau régulièrement, les risques diminuaient de 65%.

Une fois l’essai randomisé terminé, les participantes ont été invitées à participer à une prolongation ouverte de l’étude, dans laquelle l’anneau à la dapivirine a été offert à toutes les femmes  et où il n’y avait pas de groupe de contrôle. L’étude HOPE a recruté 1456 femmes et 73 % des femmes qui sont restées éligibles ont utilisé l’anneau pendant les 12 mois de l’étude. 35 femmes ont contracté le VIH pendant le suivi. Après ajustement pour tenir compte des facteurs tels que l’âge et les infections sexuellement transmissibles, les chercheurs ont estimé que l’anneau réduisait l’incidence de VIH de 39%.

Le Descovy a-t-il un rôle en PrEP pour les personnes qui ont des difficultés avec l’observance?

Christoph Spinner à IAS 2019. Photo de Liz Highleyman.

Il est possible que la prophylaxie pré-exposition (PrEP) au fumarate de ténofovir alafénamide (TAF) et à l'emtricitabine (combinée dans Descovy) puisse offrir aux personnes qui adhèrent mal à la PrEP, ou qui la prennent par intermittence, un régime de PrEP plus " tolérant ", que le régime standard au fumarate de ténofovir disoproxil (TDF) et à l'emtricitabine (combinés dans le Truvada mais désormais disponible sous une formulation générique). Telle est la conclusion d'une analyse post-hoc des résultats de l'étude DISCOVER, présentés à IAS 2019.

Les résultats de DISCOVER ont été annoncés plus tôt cette année, et sa principale conclusion était que l’association de TAF et d'emtricitabine n'était pas inférieure à l’association de TDF et d'emtricitabine en PrEP.

En fait, moins de personnes dans le groupe sous TAF ont contracté le VIH et, bien que les résultats n'aient pas été concluants, les chercheurs ont cherché à savoir pourquoi.

Ils n'ont trouvé aucune différence entre les participants qui ont pris les deux traitements en termes de comportement sexuel, d'infections sexuellement transmissibles ou d'observance. Cependant, lorsqu'ils ont examiné les personnes qui avaient contracté le VIH, ils ont constaté qu'elles avaient toutes une faible adhésion à leur régime de PrEP. Mais, alors que parmi les personnes qui avaient contracté le VIH, personne ne prenait plus de deux pilules par semaine dans le groupe de TAF, certaines personnes du groupe TDF prenaient deux à quatre pilules par semaine.

Cela pourrait s'expliquer par le fait que le TAF atteint les lymphocytes T plus rapidement que le TDF et reste dans les cellules plus longtemps - ce qui signifie que les risques d'infection augmentent plus rapidement chez les personnes qui ont des interruptions dans leur adhésion au TDF que chez celles qui font la même chose avec le TAF.

Toutefois, certains membres de l'auditoire se sont demandés si les différences entre les deux groupes de l'étude étaient suffisamment importantes pour justifier le coût supplémentaire du Descovy en PrEP.

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