Чередование приема антиретровирусной терапии в течение четырех дней с последующим 3-х дневным перерывом так же эффективно, как и непрерывная терапия

Роланд Лендмэн на Конференции IAS 2019. Архив фотографий: @agenceANRS 

Прием АРВТ в течение четырех дней в неделю так же эффективен, как и ежедневных прием у лиц, достигших неопределяемого уровня вирусной нагрузки, показали результаты рандомизированного исследования, представленного на X Конференции Международного СПИД Сообщества «ВИЧ и Наука» (IAS 2019), проходящей на этой неделе в Мехико.

ВИЧ-инфицированным лицам рекомендуется принимать антиретровирусные препараты каждый день, хотя существуют данные, подтверждающие то, что концентрация некоторых антиретровирусных препаратов в крови сохраняется на терапевтическом уровне даже после прерывания терапии на несколько дней, удерживая контроль над инфекцией на адекватном уровне при пропуске единичных доз. Несмотря на возможность поддержания высокого уровня приверженности к приему ВААРТ на протяжении длительного времени, многие ВИЧ-инфицированные люди говорят о том, что иногда трудно идеально придерживаться режиму приема препаратов из года в год и выразили заинтересованность в подходах к лечению, которые позволили бы им принимать препараты реже.

По результатам предыдущих пилотных наблюдений, Французское национальное агентство по ВИЧ-исследованиям (ANRS) разработало протокол исследования «QUATUOR», в которое было зачислено 647 человек, которые к этому времени сохраняли неопределяемый уровень вирусной нагрузки на протяжении не менее 12 месяцев и не имели резистентных мутаций вируса ни к одной из групп препаратов.

На момент зачисления в исследование участники принимали различные стандартные схемы ВААРТ. В ходе исследования участники были рандомизированы на группу лиц, которые продолжали принимать препараты ежедневно, и группу лиц, принимающих препараты в течение 4 дней (с понедельника по четверг).

Первичным конечным результатом исследования было поддержание успешной терапии (неопределяемой вирусной нагрузки) к 48-ой неделе терапии и отсутствие нарушений назначенного режима терапии. Результаты приема препаратов «4 из 7 дней» не уступали таковым в группе ежедневного приема.   Более того, не было выявлено никакой разницы в уровне вирусологического контроля между двумя режимами независимо от схем терапии - были ли они основаны на ингибиторах протеазы, ингибиторах интегразы или ненуклеозидных ингибиторах обратной транскриптазы (ННИОТ).

Главный исследователь этого наблюдения доктор Роланд Лэндмэн сказал, что четырехдневный режим приема терапии сократил затраты на лечение на 43%.

Участники будут наблюдаться на протяжении еще 48 недель, чтобы убедиться в прочности полученных результатов.

«Ислатравир + доравирин» могут стать новым вариантом двухкомпонентной терапии

Фотография с прямой трансляции: Жан-Мишель Молина на IAS 2019. 

Ислатравир (экспериментальное название «MK-8591») - новый нуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы (НИОТ), в сочетании с доравирином (Пифелтро) - недавно утвержденный ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы (ННИОТ) - могут предложить вариант высокоактивной и хорошо переносимой двухкомпонентной схемы терапии для лечения ВИЧ-инфекции, по данным исследования, представленного на Конференции IAS 2019.

Д-р Жан-Мишель Молина (Парижский университет) представил результаты IIb фазы исследования, в ходе которого проводилась оценка безопасности и эффективности комбинированной схемы «ислатравир+доравирин» по сравнению с «доравирин / тенофовир дизопроксил фумарат / ламивудин», входящих в состав комбинированного препарата с фиксированной дозой активных веществ «Делстридо (Delstrigo)».

В ходе первой части исследования, длящегося 24 недели, участники были рандомизированы получать одну из трех доз препарата «ислатравир 0,25 мг; 0,75 мг или 2,25 мг + доравирин и ламивудин» или стандартную схему терапии «Делстриго» [доравирин/ТДФ/ламивудин]. 

Во второй части исследования лица, которые достигли неопределяемого уровня вирусной нагрузки (менее 50 копий/мл) выбросили из схемы терапии ламивудин и продолжали принимать только «ислатравир + доравирин» до 48 недели наблюдения. Лица, у которых наблюдался замедленный вирусологический ответ на проводимую терапию, продолжали прием 3-компонентной терапии более длительное время.

К 24 неделе исследования неопределяемую вирусную нагрузку достигли 89,7%, 100,0% и 87,1% участников, принимающих ислатравир в дозе 0.25 мг, 0,75 мг и 2,25 мг, соответственно, и 87,1% участников, принимавших «Делстриго»; все они могли принять участие во второй части наблюдения. 

К 48 неделе исследования, 89,7%, 90,0% и 77,4% участников, принимавших соответствующие дозы «ислатравир» продолжали удерживать вирусную нагрузку на неопределяемом уровне, так же как и 83,9% участников, принимавших «Делстриго».

«Полученные результаты свидетельствуют о том, что комбинация «ислатравир + доравирин» обладает потенциалом стандартной ВААРТ и может стать двухкомпонентной схемой терапии, используемой для лечения ВИЧ-инфекции и принимаемой один раз в день» - сказал д-р Молина. 

Фармацевтическая компания «Merck», разрабатывающая ислатравир, заявила, что она планирует проведение III фазы исследования препарата «ислатравир+доравирин». Ислатравир также апробируется в качестве препарата-импланта пролонгированного действия для доконтактной профилактики (ДКП).

Исследование «ADVANCE» подтверждает высокую эффективность долутегравира в Южной Африке

Фотография с прямой трансляции - Франсуа Вентер на Конференции IAS 2019.

Схемы терапии на основе долутегравира настолько же эффективны, как эфавиренц-содержащие схемы - по результатам исследования «ADVANCE», представленного на Конференции IAS 2019. Использование предшествующей и более дешевой формы тенофовира (тенофовир дизопроксил фумарат -ТДФ) был настолько же эффективным и хорошо-переносимый, как использование его более новой формы - тенофовир алафенамид фумарат - ТАФ.

Долутегравир-содержащие схемы терапии в настоящее время рекомендуются Всемирной организацией здравоохранения для применения у взрослых. Исследование «ADVANCE» было разработано для изучения эффективности схем терапии, содержащих долутегравир и ТАФ, в Южной Африке.

В исследовании приняли участие 1035 взрослых и подростков старше 12 лет, которые не принимали антиретровирусную терапию в течение предыдущих 30 дней. Участники были рандомизированы в одну из трех групп исследования: «ТАФ/эмтрицитабин/долутегравир», «TDF/эмтрицитабин/долутегравир» или «TDF/эмтрицитабин/эфавиренц».

Профессор Франсуа Вентер представил результаты исследования. Все три схемы терапии значительно не отличались друг от друга по доле лиц, достигших неопределяемой вирусной нагрузки (ниже 50 копий/мл) к 48 неделе исследования.

Преимущество долутегравира состоит в редкости возникновении резистентности вируса к этому препарату, что приводит к несостоятельности терапии. Для сравнения: резистентность к ненуклеозидным ингибиторам обратной транскриптазы (ННИОТ), в частности, к препарату эфавиренц, широко распространена в субтропических странах Африки. В этом исследовании было зарегистрировано восемь случаев резистентности. У трех участников из группы эфавиренц возникла резистентность к ННИОТ, а у четырех - к нуклеозидному ингибитору обратной транскриптазы - НИОТ. У одного участника из группы «ТДФ/эмтрицитабин/долутегравир» возникла резистентность к НИОТ.

Лица, принимавшие эфавиренц, были в большей мере предрасположены к прерыванию терапии по причине побочных эффектов по сравнению с долутегравиром (10 участников против 1).

Для контроля за изменениями плотности костной ткани участникам проводился DEXA-скан. К 48 неделе исследования у участников обеих ТДФ групп плотность костной ткани в нижнепоясничном отделе позвоночника и тазобедренных костях был ниже, чем в группе ТАФ. Несмотря на то, что лабораторные результаты показали более частое отклонение маркеров функции почек в ТДФ группах, эти различия не носили значительного характера.

С другой стороны, данные исследования показали значительное повышение массы тела у большой доли участников, принимающих «долутегравир и ТАФ».

Кто прекращает прием ДКП?

Кэтлин Райэн, Университет Монаш. Фотограф Гас Кейрнс. 

Несколько исследований, представленных на Конференции IAS 2019, обратили внимание на следующий вопрос: кто из участников демонстрационных исследований переставал принимать доконтактную профилактику (ДКП). Наиболее частовстречающейся находкой этих исследований стал тот факт, что молодые люди испытывали трудности в продолжении приема ДКП.

Исследование «PrEPX» носило демонстрационный характер и было развернуто в штате Виктория в Австралии. Участники исследования в основном были мужчинами гомосексуальной и бисексуальной ориентации в возрасте 30-40 лет, кто вступал в незащищенный анальный секс в течение трех месяцев до регистрации в исследовании. Средний возраст участников составил 34 года, 25% участников были в возрасте до 29 лет. Почти все участники были мужчинами гомосексуальной или бисексуальной ориентации за исключением 39 транссексуальных женщин (1,1%). Почти три четверти участников вступали в незащищенный анальный секс в течение трех месяцев до зачисления в исследование, 13% использовали метамфетамин и 5% инъекционные наркотики.

Восемьдесят пять человек (2,4%) официально вышли из исследования, в то время как 877 человек прекратили участвовать в исследовании без уведомления (25%), 275 из которых после получения первого рецепта больше вообще не обращались в исследовательские центры. Те, кто прекращал посещать центры имели возможность вернуться - 197 человек так и поступили.

Отдельные группы людей были более склонны к прекращению приема ДКП. Лица моложе 29 лет были на 75% более склонны к прекращению ДКП, чем лица старше 40 лет. Потребители инъекционных наркотиков были на 64% более склонны к прекращению приема ДКП, а потребители метамфетамина на 34%. Лица, направленные в центры своими врачами, были на 27% более склонны к прекращению ДКП, чем самостоятельно обратившиеся лица.

Прекращение приема ДКП не приводило к прекращению посещения клиник сексуального здоровья (венерологических центров); заболеваемость ИППП среди лиц, прекративших прием ДКП, оставалась на таком же уровне, как и у лиц, продолжающих прием ДКП. Последнее свидетельствует о том, что лица, прекратившие прием ДКП, подвергали себя такому же риску заражения ВИЧ после прекращения ДКП, как и до ее начала. Доктор Кэтлин Райэн сказала, что эти данные вызывают тревогу по поводу заниженной «...самооценки риска у людей...».

Экспериментальная вакцина может предоставить защиту от ВИЧ-инфекции на период более пяти лет

Даниел Стиэ представляет результаты исследования «ASCENT» на Конференции IAS 2019. Фотограф Лиз Хайлимэн

Новые результаты IIa фазы исследования «APPROACH», о котором было заявлено на Конференции IAS 2019, указывают на то, что гуморальный (антительный) и клеточный иммунный ответ на вакцинацию длится, по крайней мере, в течение двух лет, а уровень антител может превышать защитный порог на протяжении не менее пяти лет, если скорость снижения концентрации антител будет соответствовать другим стандартным вакцинам.

В 2017 году, на Конференции IAS прозвучали результаты первых шести месяцев от начала исследования «APPROACH». Цель этого исследования заключалась в выборе вакцины для проведения дальнейшего исследования эффективности «Imbokodo», который уже проводится в пяти странах южной и восточной Африки.

Продолжительность иммунного ответа имеет такое же важное значение, как и сила иммунного ответа на вакцинацию. Представленные на Конференции IAS 2019 результаты свидетельствуют о достижении антител максимального уровня после последней (четвертой) прививки вакцины, используемой в исследовании «APPROACH», после чего через 5 месяцев он снижался приблизительно в 10 раз. Однако, в течение последующих двух лет уровень антител практически не менялся.

Д-р Франк Томака сказал, что согласно прогнозам, построенным по данным статистических модель, через пять лет после вакцинации уровень антител в крови будет по-прежнему превышать средний уровень, зарегистрированный в доклинических исследованиях на обезьянах, в которых вакцина защитила от инфекции две трети животных.

В другой презентации, д-р Даниел Стиэ сообщил об окончательных результатах IIа фазы исследования «ASCENT». По результатам этого исследования было принято решение о том, какую вакцину использовать на предстоящем III этапе исследования «MOSAICO» по эффективности вакцины, которая стартует осенью этого года в Северной, Южной Америке и в Европе.

Вакцины, используемые в исследованиях «APPROACH» и «Imbokodo», были разработаны против ВИЧ субтип C, наиболее распространенного в Африке. Однако, наиболее распространенной разновидностью ВИЧ среди мужчин, практикующих секс с мужчинами, во всем мире является субтип В.

Цель исследования «ASCENT» заключается в расширении валентности вакцины, чтобы стимулировать иммунный ответ среди лиц с ВИЧ (не-C субтип). Это было достигнуто путем разделения усиливающей (бустерной) вакцины на две половинные дозы - одна будет направлена на стимуляцию иммунитета против субтипа C, другая - со спектром различных антигенов ВИЧ - предоставит защиту от других субтипов ВИЧ.

В исследовании «ASCENT» вакцинацию прошли 152 человек в США, Руанде и Кении. Возникли опасения в отношении того, что разделение бустерной дозы может потенциально ослабить окончательный иммунный ответ к ВИЧ субтип С. Однако не было выявлено никаких признаков ослабления антительной реакции к субтипу C по сравнению с другими субтипами, и в то же время удалось добиться улучшения выраженности иммунного ответа к субтипу B.

Результаты исследования «Imbokodo» ожидается получить в конце 2022 года, а результаты исследования «MOSAICO» - в конце 2023 года.

Три формы ДКП-стигмы в Кении

Даниэл Уиэр на Конференции IAS 2019. Фотограф Гас Кейрнс. 

Стигма остается серьезным препятствием на пути к расширению охвата и повышению приверженности ключевых групп населения Кении к программам доконтактной профилактики (ДКП) - по данным качественного исследования, представленного на Конференции IAS 2019.

Д-р Даниэл Уиер, «Jilinde Проект» и исследование «Jhpiego» сказал, что девочки-подростки, молодые женщины, мужчин, практикующие секс с мужчинами (МСМ), и коммерческие секс-работницы, продолжают сталкиваться с сильновыраженной внешней и внутренней дискриминацией.

«Jilinde» - 4-летний проект, цель которого состоит в демонстрации эффективной модели расширения ДКП-программ среди ключевых групп населения в Кении. Проект проводится в 93 центрах страны. Для того чтобы лучше понять, каким образом стигма отражается на охвате и приверженности населения к приему ДКП, было проведено 22 целевых дискуссий в группах и 30 углубленных интервью с 222 участниками.

Было выявлено три основных типа дискриминации:

• Стигма по причине сходства препаратов, принимаемых для профилактики и лечения ВИЧ-инфекции: "Я скрывал прием ДКП, потому что бутылочки, используемые для лечения и профилактики похожи. Любой человек, не знающий о ДКП, может подумать, что у тебя ВИЧ-инфекция," - сказала 20-летняя женщина.
• Стигма, в отношении определенных групп населения: "МСМ воспринимаются, как что-то плохое, как проклятие…» - сказал 20-летний МСМ. Данная форма дискриминации главным образом выражалась МСМ и секс-работниками.
• Стигма, ассоциируемая с поведением: "Моя мама говорит, что я принимаю эти препараты потому, что я хочу быть проституткой…»  - сказала 22-летняя женщина. Данный вид в основном прослеживался среди подростков и молодых женщин.

Стигма выражалась со стороны сверстников, половых партнеров, членов семьи и медицинских работников и выражалось в виде предубеждений, дискриминации и стереотипного суждения. Участники рассказали о реальных жизненных последствиях стигмы, выражающейся в насилии со стороны половых партнеров, в потере работы (для коммерческих секс-работниц), в ущербе репутации и в виде дискриминации со стороны медицинских работников.

На симпозиуме конференции Нтандо Йола (Анти-СПИД Фонд Десмонда Туту) предоставил свое видение проблемы, связанной с охватом ДКП молодого населения Южной Африки. Он подчеркнул важность предоставления удобных и привлекательных для подростков и молодежи услуг, которые могут быть интегрированы с другими услугами, например, программами контрацепции.

Оба выступающих подчеркнули необходимость в проведении мероприятий, направленных на слабые стороны, в том числе, программы, обучающие медицинских работников с пониманием относиться к этим проблемам, а также мероприятия, направленные на повышение уровня информированности населения о ДКП для нормализации отношения населения к доконтактной профилактике и для снижения уровня дискриминации.

Научный анализ Фонда «Варианты Клинической Помощи»

Фонд «Варианты Клинической Помощи» является официальным поставщиком аналитических данных на Конференции IAS 2019 посредством издания кратких сводок научных данных, копируемых слайдов, экспертных вебинаров и комментариев «Клиническое Мышление (ClinicalThought)».