Quatre jours sous traitement anti-VIH, trois jours sans traitement, est une stratégie tout aussi efficace qu’un traitement continu

Roland Landman présente à IAS 2019. Image: @agenceANRS 

Un traitement anti-VIH quatre jours par semaine s’est montré tout aussi efficace que le traitement quotidien chez les personnes qui avaient déjà une charge virale complètement refoulée, a constaté un essai randomisé présenté au 10ème congrès international sur la science du VIH à Mexico.

On recommande aux personnes séropositives de prendre leurs antirétroviraux tous les jours, cependant il est évident qu’un taux sanguin suffisant persiste pendant plusieurs jours, continuant ainsi à contrôler le VIH même si une seule dose est oubliée. Bien que l’observance à long terme du traitement antirétroviral soit bonne, de nombreuses personnes disent qu’il est difficile de maintenir une observance parfaite année après année et ont fait part de leur intérêt pour des stratégies thérapeutiques qui réduiraient le fardeau pharmacologique.

A la suite d’une étude pilote antérieure, l’agence nationale française de recherches sur le Sida et les hépatites virales (ANRS), a conçu l’étude QUATUOR qui a recruté 647 patients ayant eu une charge virale contrôlée depuis au moins 12 mois et aucune mutation de pharmacorésistance.

Les participants prenaient des traitements antirétroviraux divers et ont été randomisés pour continuer de prendre leurs médicaments 7 jours par semaines, ou pour changer de médicaments et les prendre quatre jours consécutifs par semaine (du lundi au jeudi)

Le résultat principal de l’étude était le pourcentage de participant ayant atteint un succès thérapeutique à la 48^ème semaine, définie comme une charge virale indétectable et aucune interruption dans le stratégie de traitement assignée. En outre, aucune différence n’a été constatée sur le plan de l’innocuité virologique des deux stratégies entre les traitements à base d’inhibiteurs de protéase, les inhibiteurs de l’intégrase ou les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTIs).

Le chercheur principal, le Dr Roland Landman, a déclaré que la stratégie de prise sur 4 jours réduisait le coût du traitement de 43%.

Les participants seront surveillés pendant 48 semaines supplémentaires pour confirmer la durabilité de la stratégie.

Une association d’Islatravir et de doravirine pourrait offrir une nouvelle option de bithérapie

Image du streaming live de Jean-Michel Molina à IAS 2019

L’Islatravir, le premier inhibiteur nucléosidique de la translocation de la transcriptase inverse,  anciennement connu sous le nom de MK-8591,  en association avec de la doravirine (Pifeltro), l'inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse (INNTI) récemment approuvé, pourraient constituer une bithérapie puissante et bien tolérée en traitement de maintenance, selon une étude présentée à l'IAS 2019.

Le Dr Jean-Michel Molina de l’université de Paris a présenté les résultats d’une étude de  phase IIb évaluant l’innocuité et l’efficacité de l’islatravir plus doravirine versus doravirine, fumarate de ténofovir disoproxil (TDF) et lamivudine, qui comprend le traitement à comprimé unique Delstrigo.

Pendant la première partie de l’étude, qui a duré 24 semaines, les participants ont été assignés au hasard à une des trois doses d’ilsatravir (0.25mg, 0.75mg ou 2.25mg) plus doravirine et lamivudine, ou Delstrigo.

Dans la seconde partie de l’étude, ceux qui avaient atteints une charge virale indétectable (inférieure à 50copies/ml) sous cette trithérapie ont arrêté la lamivudine et ont continué de prendre l’islatravir et la doravirine en bithérapie jusqu’à la 48ème semaine. Les personnes qui ont mis plus de temps pour atteindre un contrôle virologique ont continué la trithérapie plus longtemps 

A la 24ème semaine, 89.7%, 100.0% et 87.1% des personnes prenant les doses d’islatravir de 0.25mg, 0.75mg et 2.25mg, respectivement, avaient une charge virale inférieure à 50 copies/ml et étaient donc admissibles à la deuxième partie de l’étude, avec 87% des personnes sous Delstrigo.

À la 48ème semaine, 89.7%, 90.0% et 77.4% des personnes prenant les doses respectives d’islatravir ont maintenu le contrôle virologique, avec 83.9% des personnes sous Delstrigo.

« Ces résultats montrent les propriétés antivirales d’une association d’islatravil et de doravirine en bithérapie potentielle à prendre une fois par jour pour les personnes vivant avec le VIH-1 » a déclaré Molina.

Merck, le laboratoire qui développent l’islatravir a indiqué prévoir des essais de phase III d’islatravir plus doravirine. L’islatravir seul est également en cours d’évaluation en implant à action prolongée pour la prophylaxie pré-exposition.

L’essai ADVANCE montre que le dolutégravir est très efficace en Afrique du Sud

Image du streaming live de la présentation de François Venter à IAS 2019. 

Le traitement à base de dolutégravir s’est montré tout aussi efficace que le traitement à base d’efavirenz, selon les résultats de l’étude ADVANCE présentés à IAS2019. Le traitement avec la formulation plus ancienne et moins couteuse de ténofovir (fumarate de ténofovir disoproxil, TDF) s’est montré aussi efficace et aussi bien toléré que celui avec la nouvelle formulation (fumarate de ténofovir alafénamide, TAF).

Le traitement à base de dolutégravir est désormais recommandé par l’Organisation mondiale de la santé pour tous les adultes. L’étude ADVANCE a été conçue pour étudier une association médicamenteuse contenant du dolutégravir et du TAF en Afrique du Sud.

L’étude a recruté 1035 adultes et adolescents âgés de plus de 12 ans qui n’avaient pas suivi de traitement antirétroviral dans les 12 mois précédents. Les participants ont été assignés au hasard à un des trois groupes de traitement: TAF/emtricitabine/dolutégravir, TDF/emtricitabine/dolutégravir, ou TDF/emtricitabine/efavirenz.

Le professeur François Venter a présenté les résultats de l’étude. Il n’y a pas eu de différences significatives entre les trois associations médicamenteuses quant au pourcentage de personnes qui ont atteint une charge virale inférieure à 50 copies/ml à la 48ème semaine.

Un des avantages du dolutégravir réside dans le fait que les échecs virologiques dus à une pharmacorésistance sont rares. Par contre la pharmacorésistance aux inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse, tels que l’efavirenz, est fréquente en Afrique sub-saharienne. Dans cette étude, il y a eu huit cas de pharmacorésistance. Trois participants dans le groupe efavirenz ont développé une pharmacorésistance au INNTI et quatres aux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI). Un participant dans le groupe TDF/emtricitabine/dolutégravir a développé une pharmacorésistance aux INTI.

Les personnes sous efavirenz étaient plus susceptibles d’arrêter le traitement pour cause d’effets secondaires (10 participants par rapport à un dans le groupe sous dolutégravir).

Des examens d'absorptiométrie biphotonique (DXA) ont été effectués pour mesurer la densité osseuse. La masse osseuse lombaire et la masse osseuse de la hanche des participants des groupes TDF étaient plus faibles à la 48ème semaine. Bien que les résultats des analyses de laboratoire aient montré des marqueurs d’insuffisance rénale plus fréquemment dans les groupes TDF, il n’y avait pas de différence significative en ce qui concernait les effets secondaires liés aux reins.

Cependant, l’étude a révélé qu’un fort pourcentage de personnes sous dolutégravir et TAF avait eu un gain de poids substantiel.

Qui arrête de prendre la PrEP?

Kathleen Ryan de l’université Monash. Photo de Gus Cairns. 

Plusieurs études présentées à IAS 2019 ont examiné qui a arrêté de prendre la prophylaxie pré-exposition (PrEP) après l’avoir commencé dans le cadre d’un projet de démonstration. Le résultat les plus constant a été que les jeunes ont des difficultés à maintenir sa prise.

PrEPX était une étude de démonstration de déploiement de la PrEP conduite dans l’Etat de Victoria en Australie.  Les participants étaient pour la plupart des hommes trentenaires gais et bisexuels qui avaient eu des relations sexuelles anales sans préservatif dans les trois mois précédant leur inscription. L’âge moyen des participants était de 34 ans et 25% d’entre eux avaient moins de 29 ans.  Presque tous étaient des hommes gais ou bisexuels cisgenres, à l’exception de 39 femmes transgenres (1.1%). Près des trois-quarts avaient eu des relations sexuelles anales sans préservatif dans les trois mois précédant leur inscription, 13% avaient pris de la méthamphétamine, et 5% avaient pris des drogues injectables.

Quatre-vingt-cinq personnes (2.4%) se sont officiellement retirées de l’étude, mais 877 ont cessé de participer sans prévenir (25%) et 275 d’entre elles ne sont jamais revenues après leur première ordonnance. Les personnes qui abandonnaient pouvaient recommencer, ce qu’ont fait 197 personnes.

Certains groupes étaient plus susceptibles d’abandonner la PrEP. Les personnes âgées de moins de 29 ans étaient 75% plus susceptibles d’arrêter que les personnes âgées de plus de 40 ans. Les personnes qui prenaient des drogues injectables étaient 64% plus susceptibles d’arrêter et les personnes qui avaient pris de la méthamphétamine étaient 34% plus susceptibles de le faire. Les personnes qui avaient été orientées vers la PrEP par leur médecin étaient 27% plus susceptibles d’arrêter la PrEP que les personnes qui se présentaient à la clinique pour la demander.

L’abandon de la PrEP n’a pas entrainé l’abandon des services de santé sexuelle et les diagnostics d’infections sexuellement transmissibles étaient tout aussi fréquents chez les individus qui avaient abandonné la PrEP que chez ceux qui la continuaient. Ceci suggère qu’ils couraient toujours autant de risques de contracter le VIH après la PrEP que s’ils ne l’avaient jamais prise. Le Dr Kathleen Ryan a déclaré qu’on craignait que le risque perçu par les individus puisse être inférieur à leur risque réel”.  

Un vaccin expérimental pourrait protéger contre le VIH pendant plus de cinq ans

Daniel Stieh, présente l’étude ASCENT à IAS 2019. Photo de Liz Higheyman

Les nouveaux résultats de l’étude de phase IIa, APPROACH, présentés à IAS 2019, indiquent que les réponses immunitaires cellulaires et anticorps suscités par le vaccin durent au moins deux ans, et que la production d’anticorps protecteurs pourrait durer au moins cinq ans si le taux de déclin était similaire à celui d’autres vaccins

Les résultats d’APPROACH après 6 mois avaient été annoncés à IAS 2017. Les données de l’étude avait été utilisées pour décider du vaccin à utiliser dans une étude d’efficacité, Imbokodo, qui est maintenant en cours dans cinq pays d’Afrique australe et orientale. 

La durée d’un vaccin est tout aussi importante que la force de la réponse immunitaire suscitée par le vaccin, Les résultats présentés à IAS 2019, montrent que la production d’anticorps générée par le vaccin APPROACH a culminé après la dernière injection d’un traitement de quatre injections et a été dix fois moins importante dans les cinq mois qui ont suivi. Cependant, par la suite, elle n’a guère diminué au cours des deux années suivantes.

Le Dr Frank Tomaka a déclaré que les études de modélisation prévoyaient que le taux de concentration sanguine après cinq ans dépasserait encore les taux moyens observés dans les essais précliniques sur les singes, où le vaccin avait protégé deux tiers des animaux contre le VIH.

Dans une présentation indépendante, le Dr Daniel Stieh a présenté les résultats d'une deuxième étude de phase IIa sur le vaccin, ASCENT. Ces résultats ont réglé la question concernant la formulation du vaccin à utiliser dans la prochaine étude d'efficacité de phase III, MOSAICO, qui sera lancée cet automne en Amérique du Nord, en Amérique du Sud et en Europe.

Les vaccins utilisés par APPROACH et Imbokodo sont conçus pour agir contre le clade C, la variété de VIH la plus courante en Afrique. Cependant, la variété de VIH la plus courante chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes dans le monde est le clade B.

L’objectif d’ASCENT était d'élargir l'applicabilité du vaccin afin qu'il produise des réponses utiles chez les personnes vivant avec le VIH atteint de VIH de type C non clade. Pour ce faire, la dose de rappel du vaccin a été divisée en deux demi-doses de rappel - une conçue pour le clade C et une autre pour une " mosaïque " de divers antigènes du VIH provenant d'autres clades.

Le vaccin ASCENT a été administré à 152 personnes aux États-Unis, au Rwanda et au Kenya. On craignait qu'en réduisant de moitié la dose de rappel de clade C, la réponse immunitaire à ce virus soit plus faible. Cependant, rien n’a indiqué que la réponse anticorps au clade C était plus faible par rapports à d'autres souches virales, et les réponses au clade B se sont améliorées.

Les résultats d'Imbokodo sont attendus fin 2022 et ceux de MOSAICO fin 2023.

Trois formes de stigmatisation liées à la PrEP au Kenya

Daniel Were à IAS 2019. Photo de Gus Cairns. 

La stigmatisation reste un obstacle important à l’adoption et à l’utilisation continue de la prophylaxie pré-exposition chez les populations clefs au Kenya, selon des recherches qualitatives présentées à IAS2019.

Le Dr Daniel Were du Projet Jilinde et Jhpiego a déclaré que les adolescentes et les jeunes filles, les hommes qui avaient des rapports sexuels avec d’autres hommes et les travailleuses du sexe continuaient d’être victimes d’une forte stigmatisation externe, ainsi que d’une stigmatisation internalisée

Jilinde est un projet de quatre ans qui vise à démontrer un modèle efficace pour étendre l’accès à la PrEP aux populations clés du Kenya.  Le projet distribue la PrEP sur 93 sites. Afin de mieux comprendre comment la stigmatisation constitue un obstacle à l'adoption et à la prise continue de PrEP, 22 groupes de discussion et 30 entrevues en profondeur ont eu lieu avec 222 participants.

Trois types principaux de stigmatisation en ont émergé:

• La stigmatisation du produit: “J’ai gardé le secret parce que le flacon est similaire à celui des antirétroviraux. Quelqu’un qui ne connait pas la PrEP pourrait penser que je suis séropositive.” Jeune femme de 20 ans.
• La stigmatisation identitaire: “Les HSH sont vus comme une mauvaise chose, ils la prennent comme une malédiction…” – Jeune HSH de 20 ans. Ce type de stigmatisation a été surtout évoquée par les HSH et les travailleurs/ses du sexe..
• La stigmatisation du comportement: “Ma mère m’a dit que je devais prendre ces médicaments parce que je voulais me prostituer...” Jeune femme de 22 ans. Ce type de stigmatisation a surtout était invoqué par les adolescentes et les jeunes femmes.

La stigmatisation venait des pairs, des partenaires sexuels, des membres de la famille, des prestataires de la santé et a été exprimée sous forme de préjugés, de discrimination et de stéréotypes. Les participants ont parlé des implications réelles de la stigmatisation, notamment de la violence conjugale, de la perte d’activités commerciales (pour les professionnels du sexe), de l’atteinte à la réputation, et de la discrimination dans les services de santé. 

Lors d’un symposium, Ntando Yola de la Fondation Desmond Tutu pour le VIH a donné un aperçu sur l’adoption de la PrEP en Afrique du Sud parmi les jeunes. Il a souligné l’importance d’avoir des services qui soient pratiques, adaptés aux adolescents et intégrés (particulièrement avec la contraception).

Les deux orateurs ont accentué l’importance des interventions sur mesure, qui comprendraient une formation de sensibilisation pour les prestataires des soins de santé et une sensibilisation à la PrEP qui la normalise et la déstigmatise. 

Analyse scientifique de Clinical Care Options

Clinical Care Options est le pourvoyeur officiel d’analyses scientifiques en ligne pour IAS 2019 avec des résumés, des diapositives téléchargeables, des webinaires instantanés d’experts et les commentaires de ClinicalThought.