Безопасность приема долутегравира во время беременности: риск намного меньше, чем было впервые заявлено

Д-р Ребекка Заш представляет результаты исследования «Tsepamo» на IAS 2019. Фотограф Роджер Пибоди.

Прием долутегравира в первый триместр беременности (от момента зачатия до 3 месяцев беременности) связано с небольшим повышением риска развития у плода дефектов нервной трубки, как показали данные длительного наблюдения, проводимого в рамках национальной программы новорожденных в Ботсване. Исследование было представлено на XХ-ой Конференции Международного СПИД Сообщества «Наука и ВИЧ» (IAS 2019), проходящей на этой неделе в Мехико.

Риск развития дефектов оказался ниже, чем показали предварительные данные, в результате чего Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует долутегравир для всех женщин (см. следующую статью).

К дефектам нервной трубки относятся нарушения формирования спинного, головного мозга и окружающих их структур. Наиболее частой причиной развития таких дефектов является дефицит фолиевой кислоты во время беременности, однако, они могут также возникать при приеме некоторых лекарственных средств. Риск возникновения дефектов нервной трубки является самым высоким в момент зачатия и в первом триместре беременности. Spina bifida – нарушение формирование оболочек спинного мозга – наиболее распространенный дефект формирования нервной трубки.

В 2018 у специалистов возникли опасения после регистрации более частых случаев развития дефектов нервной трубки у детей, рожденных женщинами, принимающими долутегравир в период наступления беременности или в первом триместре – эти данные были получены в рамках проведения исследования «Tsepamo» в Ботсване. ВОЗ отреагировала на эти данные путем внесения в свои рекомендации поправку, которая гласила, что женщинам детородного возраста, желающим принимать долутегравир, следует использовать эффективные средства контрацепции.

«Tsepamo» является программой наблюдения за исходами беременности, которая началась проводится в Ботсване с 2014 года. Программа была расширена и к 2018 году включала в себя 18 клинических центров, что позволило к марту 2019 года проанализировать данные 119 477 родов.

Представленные на IAS 2019 результаты показывают, что разница в возникновении риска развития дефекта нервной трубки при приеме долутегравира по сравнению с другими антиретровирусными препаратами составляет всего два дополнительных случая развития дефектов на каждые 1000 женщин, принимавших долутегравира.

В ходе проведения менее обширного исследования в Бразилии, которое включило в себя 1468 женщин, принимавших долутегравир, ралтегравир или эфавиренц во время беременности, не обнаружило ни одного случая развития дефектов нервной трубки.

Учитывая тот факт, что дефицит фолиевой кислоты является важным способствующим фактором для развития дефекта нервной трубки, некоторые выступавшие на конференции обратили внимание на отсутствие доступа беременных к добавкам фолиевой кислоты в Ботсване и в других странах.

Мэг Дохерти, Координатор ВОЗ по вопросам лечения и ухода при ВИЧ-инфекции, заявила: «Мы полностью не исключаем риск, за которым нам и всем странам необходимо пристально наблюдать, но на данный момент долутегравир должны быть доступен для всех женщин детородного возраста по причине его неимоверных преимуществ… Решение в пользу того или иного варианта лечения должно быть принято самой женщиной под руководством лечащего врача».

Новые рекомендации ВОЗ рекомендуют долутегравир для всех

При начале терапии в странах с низким и средним доходом населения, следует назначать одну из комбинаций на основе долутегравира – заявила Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) на IAS 2019.

Это заявление поможет прояснить неопределенность в отношении того, следует ли женщинам детородного возраста принимать долутегравир (см. предыдущую статью). Новые рекомендации ВОЗ совершенно однозначны. Схемы терапии на основе долутегравира рекомендуется в качестве предпочтительной схемы терапии первого выбора для всех взрослых и подростков.

В своем обновленном Руководстве 2019 ВОЗ рекомендует использовать:

• долутегравир в сочетании с двумя нуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы (НИОТ) в качестве терапии первого выбора при лечении взрослых и подростков;
• эфавиренц 400 мг плюс 2 препарата из группы НИОТ в качестве альтернативной схемы терапии первого выбора для взрослых и подростков.

В Руководстве также приводится две «условные» рекомендации (так как доказательство является менее определенным) в отношении лечения детей и младенцев:

• расчет дозы долутегравира на основе веса ребенка и младенца, согласно рекомендуемой дозы на кг для каждой возрастной группы;
• при недоступности долутегравира в качестве альтернативной терапии для детей и младенцев рекомендуется использовать схемы на основе ралтегравира.

В Рекомендациях также говорится, что в случаях несостоятельности схемы терапии первого выбора, в которую не был включен долутегравир, пациентов следует переключить на схему второго выбора на основе долутегравира + новая НИОТ комбинация».

Новые рекомендации подчеркивают важность перехода на схемы на основе долутегравира особенно при растущих случаях резистентности к ненуклеозидным ингибиторам обратной транскриптазы (ННИОТ). Применение эфавиренца в этих условиях скорее всего приведет к несостоятельности лечения и дальнейшей передачи устойчивого вируса.

Внедрение и использование этих рекомендаций является неотложной приоритетной задачей для всех стран, стремящихся к выполнению глобальных задач «90-90-90». Схемы терапии на основе долутегравира являются ценосберегающими, лучше переносятся (что приводит к лучшим показателям удерживаемости пациентов под наблюдением специалиста) и более эффективным (реже возникает необходимость в переходе пациентов на более дорогостоящие схемы терапии).

ВИЧ-инфицированные лица выражают высокое удовлетворение от ежемесячного режима инъекционного препарата

Миранда Мюррей из ViiV Healthcare представляет результаты исследования «ATLAS» на IAS 2019. Фотограф Лиз Хайлимэн

Пациенты, получающие комбинацию двух инъекционных антиретровирусных препаратов пролонгированного действия (1 раз в месяц) выражают высокую степень удовлетворения новым режимом, и почти все заявляют, что они предпочитают данный метод терапии приему таблетированных препаратов – по результатам двух наблюдений, представленных на IAS 2019.

В ходе исследования «ATLAS» (Антиретровирусная Терапия для Пролонгированной Супрессии) проводилась оценка эффективности инъекционных препаратов «каботегравир+рилпивирин» (торговое название таблетированной формы препарата «Эдурант») среди лиц, которые переходили на инъекционную схему терапии после достижения полного вирусологического контроля на фоне приема стандартной таблетированной схемы терапии. Исследование «FLAIR» (Первый Пролонгированный Инъекционный Режим) оценило эффективность комбинированной инъекционной терапии у лиц, впервые начинающих ВААРТ. Ранее представленные данные показали эффективность инъекционных схем терапии для достижения вирусологического контроля.

В исследовании «ATLAS» приняло участие 616 ВИЧ-инфицированных человек. Участники исследования либо продолжали принимать схему комбинированных таблетированных препаратов или переходили на инъекционный режим «каботегравир+рилпивирин». Обе группы достигли аналогичных результатов от проводимой терапии, однако участники, получающие инъекционные препараты, остались более довольны новым режимом. Через 44 недели после перехода на инъекционную схему терапии, 97% участников заявили, что они отдавали предпочтение пролонгированным инъекционным препаратам.

В исследовании «FLAIR» приняли участие 556 человек, впервые начинающие антиретровирусную терапию. Участники начинали лечение с приема таблетированной схемы терапии «долутегравир / абакавир / ламивудин» (Триумек), а затем либо переходили на инъекционный режим «каботегравир+рилпивирин», либо продолжали стандартную схему таблетированных препаратов. Участники, перешедшие на инъекционный режим, остались более довольными лечением, и 99% из них заявили, что они отдавали инъекционному методу свое предпочтение.

Лица, которые согласились на участие в исследовании новых инъекционных препаратов, возможно являются более мотивированными, чем лица, нуждающиеся в терапии в реальных клинических условиях.

Статины не замедляют прогрессирование атеросклероза у людей, живущих с ВИЧ

Джанин Тревиллиан на Конференции IAS 2019. Фотограф Лиз Хайлимэн

ВИЧ-инфицированные лица, принимающие холестерин-понижающий препарат «розувастатин» (Крестор), с целью профилактики прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний не испытали замедление в прогрессировании атеросклероза – «утолщения стенок артерий с сужением их просвета», несмотря на снижение концентрации холестерина в крови, по данным доклада, представленного на IAS 2019.

Повышение уровня холестерина и триглицеридов в крови, что может быть проявлением побочного эффекта при приеме некоторых антиретровирусных препаратов, связано с повышенным риском возникновения коронарных заболеваний, инфаркта миокарда или инсульта. Лицам, чей уровень риска развития сердечно-сосудистых заболеваний превышает нормальной порог, рекомендуется принимать статины или другие холестерин-снижающие препараты. Однако используемая для оценки сосудистого риска «Фрамингам Шкала Риска» не является достаточно точным методом его оценки у ВИЧ-инфицированных лиц.

В данном наблюдении приняли участие 84 ВИЧ-инфицированных жителей Австралии и Швейцарии. Почти все участники были светлокожими представителями мужского пола с медианой возраста 54 года. Степень риска сердечно-сосудистых заболеваний у участников был не менее умеренного. В качестве суррогатного маркера атеросклероза исследователи использовали соотношение толщины эндотелия и среднего слоя каротидной (сонной) артерии – сосуда, доставляющего кровь к мозгу.

Участники были рандомизированы на группу принимающих ежедневно розувастатин и контрольную плацебо-группу. Как и ожидалось, общий уровень холестерина и липидов низкой плотности снизился в группе принимающих розувастатин по сравнению с плацебо группой, в которой данный показатель оставался без изменений. По прошествии 96 недель исследования не было выявлено значительной разницы в толщине слоев сонной артерии в обеих группах участников.

Однако участники, принимающие препарат, испытывали намного больше побочных эффектов. В группе розувастина в ходе исследования возникло два смертельных случая и 5 серьезных случаев развития побочных эффектов, по сравнению с плацебо-группой, в которой ни один из участников не пострадал.

Эти данные идут вразрез с результатами предшествующего исследования, показавшего, что статины способствовали замедлению прогрессирования атеросклероза у ВИЧ-инфицированных лиц. 

Исследование «REPRIEVE» является широкомасштабным рандомизированным исследованием, которое, как предполагается, внесет больше ясности в отношении использования статинов среди ВИЧ-инфицированных лиц.

Худшие результаты ВИЧ-терапии среди лиц, потребляющих алкоголь и наркотики, в субтропических странах Африки

Результаты двух исследований, представленных на IAS 2019, показали более слабое взаимодействие ВИЧ-инфицированных лиц, принимающих алкоголь и наркотики, с ВИЧ-специализированными учреждениями. Уже давно установлено, что потребление алкоголя и наркотиков приводят к более худшим результатам лечения ВИЧ-инфицированных лиц в Европе и Северной Америке, однако у нас очень мало данных в отношении влияния алкоголя и наркотиков на исходы лечения среди жителей африканских стран южнее Сахары.

Исследователи Калифорнийского Университета Сан Франциско задались целью изучить влияние потребление алкоголя участниками наблюдения на различных этапах оказания ВИЧ-специализированной помощи - от диагностики и лечения до удержания адекватного вирусологического контроля. Для этого они использовали исходные данные исследования «SEARCH», проводимого по принципу «тестируй- лечи» и методом очаговой рандомизации в 32 сельских районах Кении и Уганды.

Из 10 067 ВИЧ-инфицированных лиц, принявших участие в программе алкогольного скрининга в рамках проведения подомовой переписи населения, 16% злоупотребляли алкоголем. Исходные характеристики всех участников наблюдения, независимо от их алкогольного статуса, были аналогичными, за исключением того, что 71% злоупотребляющих лиц были мужского пола, а в группе непьющих только 29% были мужского пола. Среди пьющего населения лица на 12% реже лица знали о своем ВИЧ-статусе. Эта тенденция усугублялась по мере возрастания объема потребляемого алкоголя.

Среди лиц с уже установленным ВИЧ-статусом, пьющие на 7% реже находились на антиретровирусной терапии (АРТ). Среди лиц, принимающих ВААРТ, высокий и очень высокий уровень приема алкоголя ассоциировался с 12% и 13% снижением вероятности достижения адекватного вирусологического контроля. При сравнении всех ВИЧ-инфицированных пьющих и не пьющих, прием алкоголя был связан с 20% снижением вероятности достижения вирулогического контроля.

Второе наблюдение, проведенное с участием 2374 ВИЧ-инфицированных лиц, посещающих ВИЧ-специализированный центр в поселке Дурбана (Южная Африка), выявило аналогичные результаты.

50% мужчин и 21% женщин сообщили о недавнем приеме алкоголя; 11% мужчин и 1% женщин курили марихуану, и 2% мужчин и 1% женщин заявили об использовании других видов наркотиков.

Злоупотребляющие алкоголь на 30% реже оставались под наблюдением специалиста через 12 месяцев после постановки на учет. Лица, потребляющие кроме марихуаны другие наркотики, на 78% реже достигали адекватного вирусологического контроля. Использование только марихуаны не было связано с ухудшением вирусологического контроля.

Исследователи подчеркнули необходимость в оказании комплексной помощи при алкогольной и наркотической зависимости для ВИЧ-инфицированных жителей стран южнее Сахары, для достижения целей ЮНЭЙДС «90-90-90».

Научный анализ Фонда «Варианты Клинической Помощи»

Фонд «Варианты Клинической Помощи» является официальным поставщиком аналитических данных на Конференции IAS 2019 посредством издания кратких сводок научных данных, копируемых слайдов, экспертных вебинаров и комментариев «Клиническое Мышление (ClinicalThought)».