Департамент общественного здравоохранения США рекомендует ДоКП (PrEP)

Американский Центр профилактики и контроля за заболеваниями населения (CDC) выпустил новые рекомендации, согласно которым рекомендуется принимать во внимание необходимость в проведении доконтактной профилактики – ДоКП, для всех ВИЧ-негативных лиц, чьи половые партнеры ВИЧ-инфицированы. 

В рекомендациях также указывается на необходимость в проведении ДоКП для мужчин-геев с анамнезом инфекций, передающихся половым путем (ИППП), или вступавших в незащищенный секс в течение последних шести месяцев, а также для любых лиц, независимо от сексуальной ориентации, если они вступали  в незащищенный секс с представителями групп повышенного ВИЧ-риска, или для лиц, принимавших инъекционные наркотики или совместно использовавших инъекционный инструментарий в течение последних шести месяцев. Не смотря на то, что в рекомендациях подробно разъясняются преимущества использования презервативов, особенно, для лиц не постоянно соблюдающим режим приёма ДоКП, в рекомендациях не упоминается о необходимости предоставления презервативов или их совместного использования с ДоКП.

 Управление по надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило использование препарата Трувада (тенофовир+эмтрицитабин) в качестве ДоКП в 2012 году, но не предоставило рекомендации относительно контингента пациентов с показаниями к ее применению. CDC выпустил предыдущее руководство в июле 2011 года, хотя оно предназначалось только для мужчин-геев, не вдавалось в подробности о том, кому следовало бы предлагать ДоКП, кроме указания на то, что профилактика должна проводиться для лиц с "существенным риском", и обязывало к одновременному предоставлению презервативов лицам, получающим ДоКП. 

Комментарий: В одной из статей "Нью-Йорк Таймс" было прокомментировано, что Руководство CDC "...может привести к переменам в стратегии профилактики ВИЧ в Соединенных Штатах..." . Однако, отношение медицинских работников к этому методу профилактики и готовность медицинских страховых компаний оплачивать ДоКП станет ключевым аспектом к любому расширению этого, до сих пор не очень широко используемого, метода профилактики.

Невозможно исключить риск инфицирования при контакте с партнёром, принимающим АРТ

Несмотря на то, что вероятность заражения при гетеросексуальном контакте с ВИЧ – инфицированным партнёром, принимающим антиретровирусную терапию, полностью подавляющую вирусную активность, может быть нулевой, возможно, что это никогда не удастся продемонстрировать, заявили недавно французские ученые.

Учёные выявили четыре случая передачи ВИЧ среди 1672 гетеросексуальных пар в исследованиях с использованием методов, подтверждающих сходство вируса вновь инфицированных лиц с вирусом их постоянных, а не случайных партнёров.  В трех из этих случаев заражение произошли в течение первых 6 месяцев от начала приема АРТ ВИЧ-инфицированным партнером, а четвертый случай – в течение года. Исследователи подсчитали, что при вступлении пар в незащищенный секс шесть раз в месяц, постоянно на протяжении десяти лет, максимально вероятный риск заражения составил бы 1,85%, если все четыре случая инфекции произошли бы в период первых шести месяцев, в противном случае этот риск возрастает до 3,7%. Минимально вероятный риск приравнивается к нулю. Эти результаты сравнимы с данными другого исследования, проведенного в США, в рамках которого был рассчитан 10-летний риск, составивший 2%, хотя этот показатель отражал средний, а не максимально вероятный риск. Риск для мужчин-геев не мог быть рассчитан ни одним из этих исследований. Важно также отметить, что оба исследования учитывали возможность возникновения несостоятельности терапии, поэтому прогнозировали риск инфицирования не только при контакте с лицами с неопределяемой вирусной нагрузкой.

Комментарий:  Важно отметить, что вышеуказанные процентные показатели, которые, вероятнее всего, отражают верхнюю границу истинного риска, со временем могут измениться в результате получения дополнительных данных по эффективности использования терапии в качестве профилактики, что исследуется в рамках такого исследования, как "PARTNER (ПАРТНЕР)", и, в частности, влияние анального секса на степень инфекционного риска. 

ВИЧ-инфекция, возникающая на фоне приема ДоКП, вероятно не вызовет лекарственную устойчивость

У лиц, у которых, не смотря на проведение доконтактной профилактики (ДоКП), все же происходит заражение ВИЧ, вероятнее всего не разовьётся лекарственная устойчивость к профилактическим препаратам, заявили авторы исследования iPrEx. В рамках этого инновационного исследования по ДоКП, единственные случаи лекарственной устойчивости возникали среди лиц, начинавших прием превентивной терапии в острой стадии нераспознанной ВИЧ-инфекции. Ни у одного из 48 участников исследования, заразившихся ВИЧ, не смотря на приём ДоКП, не было обнаружено ни мутаций, свойственных лекарственно-устойчивым штаммам ВИЧ, ни снижения чувствительности к тенофовиру – одному из двух препаратов, входящих в состав Трувада . У двоих участников исследования, очень небольшая пропорция вирусных частиц – менее 1% – проявила признаки устойчивости ко второму препарату в составе Трувада – эмтрицитабину, хотя маловероятно, что это негативно отразится на успехе последующего лечения.

Комментарий: Эти результаты стали хорошей новостью для лиц, обеспокоенных тем, что использование ДоКП (особенно, в случае ее непостоянного использования) приведет к возникновению новой волны лекарственной устойчивости. Прогностические исследования, основанные на закономерностях развития эпидемии в Южной Африке, показали, что число случаев лекарственной устойчивости, возникшей в результате проведения ДоКП, будет в 13-16 раз меньше числа случаев лекарственной устойчивости, возникающей в результате проведения антиретровирусной терапии. 

ИППП диагностируются значительно чаще у лиц, не принимающих антиретровирусную терапию

Заболеваемость инфекциями, передающимися половым путем (ИППП), значительно выше среди ВИЧ-инфицированных людей до начала приема антиретровирусной терапии (АРТ), по сравнению с периодом после ее начала, как показало исследование, проведенное в Южной Африке. В исследовании наблюдалось 1465 человек, которые начали АРТ в Кейптауне между 2009 и 2011 годами. Женщины составляли 65% популяции исследования со средним возрастом в 33 года. Периоды исследования до и после начала приема участниками АРТ были одинаковыми. Не менее 88% случаев ИППП было установлено среди участников до начали приема ими АРТ, оставшиеся 12% случаев приходились на период после начала АРТ, означая, что заболеваемость ИППП была в семь раз выше в период, предшествующий АРТ. Истинный показатель заболеваемости ИППП возможно был еще выше, так как многие случаи инфекции протекают бессимптомно. Исследователи произвели анализ данных с поправкой на такие факторы, как количество половых партнеров и частота посещений клиник, и тем не менее выявленные результаты заболеваемости ИППП среди лиц, не принимающих АРТ, были почти в два раза выше, чем среди принимающих терапию. Заболеваемость ИППП была на 70% выше среди мужчин, и в два раза выше среди лиц моложе 35 лет.

Комментарий: В этом исследовании не была установлена точная причина двукратного превышения заболеваемости ИППП среди ВИЧ-инфицированных лиц, не принимающих АРТ. Причинами этому могли быть лучший медицинский контроль, возрастной фактор, или то, что люди, принимающие АРТ, как правило, чувствовали себя намного хуже (у людей с низким числом CD4 отмечались единичные случаи ИППП). Также возможно, что антиретровирусная терапия оказывает прямое воздействие на такие вирусные ИППП, как герпес. Высокая заболеваемость ИППП среди ВИЧ-инфицированного населения, не получающего АРТ,  может являться одной из причин, по которым АРТ, назначаемая ВИЧ-инфицированным пациентам в качестве предупреждения заражения их партнёров, не всегда приводит к видимому снижению заболеваемости ВИЧ среди населения, так как ИППП, повышая контагиозность (заразительную способность) ВИЧ-инфицированных лиц, нивелирует положительный эффект от АРТ, используемой в качестве профилактики.

Тенофовир, используемый в качестве ДоКП ВИЧ (PrEP), не вызывает хронического повреждения почек

Доконтактная профилактика ВИЧ (ДоКП) с применением тенофовира связана с невыраженными нарушениями функции почек, которые разрешаются после прекращения лечения, как показали результаты исследования. К таком у выводу пришли исследователи, занимающиеся изучением функции почек среди потребителей инъекционных наркотиков, и принимающих тенофовир в  качестве ДоКП в ходе исследования в Таиланде, о чем было сообщено в прошлом году. В ходе этого исследования было установлено, что ежедневный прием тенофовира вдвое уменьшал риск ВИЧ инфицирования. Результаты этого исследования представляют собой огромное значение, так как субъекты исследования принимали тенофовир в течении более продолжительного периода времени, чем в других исследованиях по ДоКП, – до пяти лет. Участники исследования обследовались с интервалом в 12 месяцев, а изменения функции почек сравнивались у 1204 человек, принимающих тенофовир, с 1209 человек, принимавших плацебо-препарат. В качестве нарушения функции почек принималось снижение клиренса креатинина ниже 50 мл/мин: этот порог был достигнут 3,7% лиц, принимавших тенофовир, по сравнению с 2,2% в плацебо-группе; клиренс креатинина достигал более низких показателей на 2-5 году исследования. Значительное снижение среднего показателя клиренса креатинина наблюдалось в экспериментальной группе, но отсутствовало в плацебо-группе. При проведении контрольного наблюдения за участниками, прекратившими лечение в конце исследования, было выявлено, что нарушение функции почек, связанное с приемом тенофовира, носило временный характер и разрешалось в среднем 20 месяцев спустя после прекращения лечения.

Комментарий: Эти результаты могут быть относительно обнадеживающими для лиц, обеспокоенных риском возникновения такого побочного действия у пациентов, принимающих тенофовир или тенофовир/эмтрицитабин  (Трувада) в качестве ДоКП. Не смотря на то, что прием тенофовира приводит к постепенному и очень медленному ухудшению функции почек по сравнению с представителями того же возраста, не принимающих этот препарат, разница – не велика, а тяжелые проявления побочного действия препарата редки и, по всей видимости, носят временный характер. 

Другие темы новостей

Три четверти кенийских женщин предпочитают партнеров с циркумцизией

Женщины в Кении, как правило, имеют хорошее представление о мужской циркумцизии, как метода частичной профилактики ВИЧ-инфекции, как выявило одно из исследований. Участницы наблюдения также воспринимали "обрезанных" мужчин в качестве более гигиеничных представителей сильного пола, а также отмечали свойственное им более длительное время до наступления эякуляции. Три четверти (77%) участниц сообщили о том, что они предпочитают "обрезанных" партнеров.

В Центре Саудовской Аравии зарегистрированы случаи ВИЧ-инфицирования во время проведения гемодиализа

Несоблюдение правил инфекционного контроля было связано с тремя случаями передачи ВИЧ среди женщин, проходивших гемодиализ в Саудовской Аравии. Было установлено, что аппарат гемодиализа подвергался стерилизации между пациентами в течение только 15 минут вместо рекомендованных 45 минут, а у источника инфекции наблюдались симптомы, напоминающие острые проявления ВИЧ-инфекции, по поводу которых пациент не был обследован.

90% эффективность ДоКП (PrEP) при ежедневном приеме превентивной терапии

Анализ данных исследования "Partners PrEP (Партнеры ДоКП)" показывает снижение риска заражения ВИЧ на 88% среди лиц, у которых концентрация тенофовира в плазме свидетельствовала о ежедневном приеме препарата, и на 91% среди лиц, принимающих ежедневно комбинированный препарат тенофовир/эмтрицитабин (Трувада ). Хотя у 5 из 29 человек, которые инфицировались ВИЧ в ходе исследования, концентрация препарата в плазме также предполагала его регулярный прием.

Ежегодное тестирование может значительно повлиять на эпидемию ВИЧ в Великобритании

Эпидемия ВИЧ в Великобритании может быть частично обуздана посредством проведения ежегодного тестирования среди групп высокого риска и однократного скрининг-обследования остальной популяции, как сообщается исследователями в открытом информационном источнике "PLOS ONE". Авторы подсчитали, что такая стратегия смогла бы предотвратить в будущем от 4 до 15% случаев ВИЧ-инфекции и была бы высокоэкономичным методом. Для прогноза исследователи использовали текущий уровень охвата населения антиретровирусной терапией.

Редакторская подборка статей из других источников

Губернатор штата Айова подписывает документ, реформирующий систему ВИЧ уголовного права

Губернатор штата Айова – Терри Брэнстэд (Terry Branstad) подписал документ, узаконивающий гибкую систему наказаний, которая заменяет предшествующий однобокий – "всех под одну гребенку" – подход к проблемам в отношении ВИЧ, возникающих в уголовной практике. Айова является первым штатом, отменившим свой статус ВИЧ-преследуемого региона.

Конференция "ВИЧ – не преступление": Краткий обзор мнений и точек зрения на будущее

В обзоре тем, поднятых на конференции "ВИЧ – не преступление" , недавно прошедшей в американском штате Айова, в котором закон об уголовном наказании за подвержение опасности или заражение ВИЧ недавно был смягчен (см. выше), отмечается, что уголовное правосудие в отношении проблем ВИЧ является частью более широкой системы правосудия и социальной справедливости, и что уголовные законы в отношении ВИЧ подрывают общественное здоровье, а действия по декриминализации ВИЧ должны отражать разнообразие и опыт различных слоев населения.

Фонд Гейтс спонсирует женские презервативы

Фонд Билла и Мелинды Гейтс объявил о финансировании нескольких проектов, которые пытаются модифицировать презервативы. Проектные заявки фокусируют свое внимание на изменение материалов и текстуры существующих презервативов с некоторыми предложениями, предлагающими достигнуть более точную имитацию ощущений человеческой кожи при их использовании, а также использование мягкого, податливого силикона или полиэстера, которые являются не только более тонким, но и более экологически чистым материалом.

Незащищённый секс среди мужчин-геев в США

Майкл ЛаСала (Michael Lasala), доцент Рутжерского университета (Rutgers University), комментирует о влиянии культурных традиций на отношение к ДоКП: "Возможно, что настороженное отношение к ДоКП не удивительно. В нашей культуре всегда использовались резкие слова в отношении мужчин-геев, женщин, или любого лица, который не принадлежал к гетеросексуальной группе, а также имел и проявлял признаки большого сексуального аппетита, выходящего за пределы норм традиционного брака ".

Увеличение числа случаев сифилиса среди геев возможно подливает масло в огонь ВИЧ эпидемии

Число случаев первичного и вторичного сифилиса в США удвоился с начала этого века, со случаями инфекции в большей мере сконцентрированными в среде мужчин гомосексуальной и бисексуальной ориентации. По некоторым подсчётам, от 50 до 70% лиц с первичным или вторичным сифилисом являются также ВИЧ инфицированы. Более того, большое число мужчин становятся ВИЧ-инфицированными после заражения сифилисом.

Риск ВИЧ инфицирования: Дополнение к прогнозу Центра профилактики и контроля за заболеваемостью населения США, учитывающее влияние таких факторов, как лечение и использование презервативов

Комплексный обзор литературных источников, предоставляющих данные о риске ВИЧ-инфицирования при расчете на один половой акт, позволил авторам дополнить предшествующий прогноз Американского Центра профилактики и контроля за заболеваемостью населения (CDC), произведённый в 2005 году. Последний был дополнен данными по снижению степени риска, связанного с превентивными методами, а именно: использование презервативов, ДоКП (PrEP), циркумцизия и антиретровирусная терапия. Также они подчеркнули важность повышения доступности лечения и профилактики для групп населения, подверженных наибольшему риску.