Специальный выпуск новостей с КРОИ

Недавно прошедшая в Бостоне (США) Конференция по Ретровирусам и Оппортунистическим инфекциям (КРОИ 2016) стала одной из самых интересных и продуктивных конференций последнего времени. В повестку конференции была включена очень богатая подборка новостей о стратегиях профилактики ВИЧ-инфекции, начиная с инновационного метода доконтактной профилактики (ДКП) и микробицидных средств и заканчивая перспективами широкомасштабного применения тактики «терапия – с целью профилактики».

Нижеприведенные статьи освещают только небольшую часть новостей, прозвучавших на конференции, среди которых также были новости о вирусных гепатитах, лечении и профилактике туберкулеза (ТБ), об исследованиях в сфере методов исцеления ВИЧ-инфекции, новых подходах к лечению ВИЧ-инфекции и направлениях глобального здравоохранения. Вы можете познакомиться со всеми обзорами наших новостей с КРОИ на странице www.aidsmap.com/croi-2016.

Французское исследование по ДКП показало, что только половина участников принимала ДКП, четверть – сочетала использование презервативов с приемом ДКП, в то время как каждый шестой участник не пользовался ни одним из предлагаемых методов

Аналитики французского исследования «Ipergay» по доконтактной профилактике (ДКП) представили свои результаты по приверженности участников к использованию презервативов и ДКП в ходе этого исследования. 

Исследователи выявили, что чуть более половины мужчин, принявших участие в исследовании «Ipergay», достаточно часто принимали ДКП, но редко пользовались презервативами; около четверти участников достаточно часто использовали как ДКП, так и презервативы, в то время как каждый шестнадцатый участник предпочитал презервативы и редко прибегал к приему ДКП. Среди оставшихся участников исследования, приблизительно каждый шестой очень редко пользовался предлагаемыми методами профилактики. Некоторые участники в составе этой аналитической группы вообще никогда не принимали ДКП. В ходе исследования отмечалась тенденция к постепенному снижению частоты приема ДКП среди небольшой группы участников.

По результатам открытой фазы исследования (когда все участники знали, что им выдавался ДКП-препарат) было выявлено небольшое снижение частоты использования презервативов партнерами, выполняющими «принимающую» (пассивную) роль, что оказалось на 15-20% ниже уровня, зарегистрированного в ходе предшествующей фазы исследования.

В ходе открытой фазы исследования был зарегистрирован еще один случай заражения ВИЧ, однако участник подтвердил, что он не принимал ДКП в течение по крайней мере шести недель. По общим данным исследования, среди участников, принимающих ДКП, случаи заражения ВИЧ-инфекцией встречались на 94% реже, чем в группе принимающих плацебо-препарат.

Комментарий: Результаты этого анализа подтверждают, что большинство мужчин, участвовавших в плацебо-контролируемой фазе исследования, относились к лицам, нерегулярно использующим презервативы, и что ДКП (Трувада) повышала их общий уровень защиты от ВИЧ-инфекции. Несмотря на то, что снижение частоты использования презервативов участниками в открытой фазе исследования оказалось небольшим, все же это имеет большое значение. Один из важных выводов исследования заключается в необходимости поиска подходов к предоставлению поддержки участникам, которые не использовали ни презервативы, ни ДКП. Характерными чертами этой группы участников были более старший возраст, более частое возникновение депрессии и большое число анонимных половых партнеров.

Высокий уровень «химсекса» и использование инъекционных препаратов среди ВИЧ-инфицированных мужчин-геев: по данным клинических центров Англии

Опрос-наблюдение среди 532 ВИЧ-инфицированных мужчин-геев, посещающих лечебно-профилактические центры в Англии и Уэльсе, выявило, что в течение прошлого года 29% опрошенных заявили об участии в «хим-сексе», под которым исследователи подразумевали «...использование препаратов, повышающих расторможенность и сексуальное возбуждение...», в то время как каждый десятый опрошенный заявил о вступлении в «слэм-секс (slamsex)» (секс с использованием инъекционных препаратов, которые участники вводили себе сами, либо прибегали к ассистенции со стороны других потребителей). Среди отдельных подгрупп опрошенных отмечались более высокие показатели: 37% опрошенных, проживающих в Лондоне, заявили о вступлении в хим-секс, и почти каждый пятый опрошенный (19%) среди лиц, принимающих АРТ, вступал в слэм-секс.

Участники, вступающие в хим-секс, относились к группе лиц среднего (не молодого) возраста: 34% мужчин были в возрасте 35-54. 38% мужчин, вступающих в хим-секс, также заявляли о наличии у низ тревожно-депрессивного синдрома, и 39% были курящими.

Лица, вступающие в хим-секс и слэм-секс в шесть раз реже других использовали презервативы постоянно, а также имели гораздо большее число половых партнеров (в среднем 30 за прошедший год по сравнению с 9,5 среди лиц, не вступающих в хим-секс). Частота инфекций, передающихся половым путем (ИППП), была в три-четыре раза выше среди мужчин, участвующих в хим-сексе или слэм-сексе. Риск заражения гепатитом В или С среди лиц, вступающих в хим-секс, был в шесть раз выше, а среди мужчин, практикующих слэм-секс – в девять раз выше других групп участников.

Комментарий: Полученные результаты – поразительно высоки, особенно в отношении потребителей инъекционных препаратов. Все это диктует необходимость в совершенно новом подходе (в рамках Государственной Службы Здравоохранения и самого гей-сообществ) к осуществлению мер по поддержке сексуального и эмоционального здоровья мужчин-геев, особенно, среди ВИЧ-инфицированных представителей.

Практически однозначный случай несостоятельности ДКП по причине лекарственной устойчивости вируса

Несмотря на регулярный прием ДКП, зарегистрирован один случай заражения жителя Торонто (Канада) вирусом со множественной лекарственной устойчивостью – новость, прозвучавшая на конференции. 

Данный представитель принимал ДКП в течение двух лет и имел высокий уровень приверженности (по данным обращения в аптеку за дополнительными дозами препарата). В апреле 2015 года во время проведения планового тестирование на ВИЧ и ИППП у пациента была выявлена острая стадия ВИЧ-инфекции. Пациент настойчиво утверждал, что он беспрекословно следовал режиму приема ДКП.

Через 20 дней после установления диагноза пациенту был проведен тест, позволяющий измерить уровень принимаемых препаратов в эритроцитах (красных клетках крови). Концентрация препаратов в эритроцитах повышается гораздо медленнее, чем в других тканях и жидкостях организма, что позволяет определить недавнее нарушение в режиме приема препаратов. Концентрация препаратов в эритроцитах пациента на самом деле оказалась на 47% выше средне-ожидаемого показателя. Это подтвердило высокую вероятность соблюдения пациентом режима приема ДКП в период, который совпадал с его заражением ВИЧ.

Тестирование на лекарственную устойчивость выявило у пациента полную резистентность вируса к эмтрицитабину и умеренную резистентность к тенофовиру (препаратам, входящим в состав «Трувада»). Вирус также проявлял устойчивость к некоторым препаратам из группы ингибиторов интегразы, что является очень необычной находкой, особенно в отношении элвитегравира (входящего в состав препарата «Стрибилд»).

Комментарий: данный случай является первым зарегистрированным случаем несостоятельности ДКП на основе «Трувада», несмотря на высокий уровень приверженности и более чем адекватный уровень концентрации препарата. Также не следует забывать о недавно опубликованных данных о возникновении двух случаев несостоятельности ДКП с использованием монотерапии тенофовиром. «Периодически возникающие случаи несостоятельности ДКП не следует воспринимать как неожиданность. А факт регистрации самого первого случая заражения среди десятков тысяч лиц, принимающий ДКП, подтверждает крайнюю редкость возникновения несостоятельности терапии.»

ВИЧ-инфицированные лица сильно переоценивают риск заражения своих партнеров

В рамках проведения широкомасштабного исследования в США было выявлено, что лишь немногие ВИЧ-инфицированные лица считали себя неконтагиозными через три года после начала приема антиретровирусной терапии (АРТ), в то время как более половины считали, что они представляли собой существенный риск заражения для других лиц, несмотря на то, что только у 10% из них вирусная нагрузка была на определяемом уровне – по данным, представленным на конференции. Не прослеживалось никакой корреляции между индивидуальной вирусной нагрузкой опрошенных и их личным мнением об уровне своей контагиозности.

Участникам наблюдения предлагалось оценить вероятность заражения ВИЧ-инфекцией своего партнера при вступлении в незащищенный секс на день проведения опроса.   

В начале исследования 58% опрошенных считали, что их уровень контагиозности был очень высоким, в то время как 26% отнесли себя в категорию "среднего риска для других". Оставшиеся 16% опрошенных разделились на группу лиц, 10% из которых считали, что они представляли низкую опасность для других, в то время как 6% считали, что они не представляли вообще никакой опасности (6%).

Через три года после начала АРТ более трети опрошенных по-прежнему считали себя высоко-контагиозными (в целом 52% опрошенных считали себя высоко- или умерено-контагиозными). Треть опрошенных считали, что они подвергали других небольшой опасности заражения, и 14% считали, что они не предъявляли вообще никакого риска для других.

Это наблюдение закончилось примерно одновременно с публикацией предварительных итогов исследования «PARTNER», в ходе которого не было выявлено ни одного случая заражения от лиц с неопределяемой вирусной нагрузкой,что скорее всего отразилось бы на мнении опрошенных в отношении своего уровня контагиозности.

Комментарий: Осведомленность о фактах влияния вирусной нагрузки на риск передачи инфекции только поможет ВИЧ-инфицированным лицам освободиться от излишних переживаний в отношении риска заражения других, и поспособствует избавлению ВИЧ-отрицательных представителей общества от страха в лице инфицированных людей. К сожалению, через восемь лет после того, как Швейцарская декларация впервые заявила о том, что, по сути, «...неопределяемая вирусная нагрузка означает неконтагиозность...», все еще существует оппозиция, препятствующая широкому распространению этой информации. К оппозиции, как правило, относятся практикующие врачи, которые путают два различных по смыслу утверждения: первое – в отношении вируса – гласящее, что «неопределяемая вирусная нагрузка означает неконтагиозность» и второе утверждение, направленное на самого пациента и гласящее, что «...такое состояние [неопределяемая вирусная нагрузка] зависит от строго соблюдения режима приема терапии».

Значительная разница показателей пожизненного риска заражения ВИЧ-инфекцией в США

За последнее десятилетие, общий показатель пожизненного риска заражения ВИЧ в США снизился с одного случая на 78 человек (в 2004-2005 годах) до 1 случая на 99 человек (2009-2013 гг) – по данным, представленным на конференции. Для подсчета вероятности заражения ВИЧ среди определенных групп населения были использованы статистические показатели заболеваемости и смертности за период с 2009 по 2013 год.

Однако, риск заражения ВИЧ-инфекцией в различных группах населения варьирует в широких пределах. Так вероятность заражения для мужчин, практикующих секс с мужчинами, оказалась на уровне 1 случая на 6 человек, что в 80 раз выше, чем среди гетеросексуальных мужчин, и более чем в 400 раз выше по сравнению со светло-кожими гетеросексуальными мужчинами, которые никогда не использовали инъекционные наркотики. Среди темнокожих геев и бисексуальных мужчин прослеживался самый высокий уровень риска, который составил один случай заражения на два человека на протяжении всего периода их жизни.

Комментарий: Наряду со случаем несостоятельности ДКП, данное исследование получило наибольшее внимание со стороны средств массовой информации, присутствующих на конференции. Представленные данные являлись отражением всего лишь обновленных статистических результатов,о которых эпидемиологи уже знали. Однако показатель пожизненного риска с особой разительностью отражает далеко неодинаковую степень риска заражения ВИЧ-инфекций для отдельных групп населения, что аргументирует необходимость в мерах по достижению социальной справедливости, предоставлению нуждающимся ДКП и необходимость в расширении доступа к лечению для всех в «день установления диагноза».

По заявлению Американского центра надзора за заболеваемостью населения расширение доступа населения к АРТ и ДКП может предотвратить 185 000 новых случаев ВИЧ-инфекции

Улучшение качества оказания специализированной ВИЧ-помощи в Соединенных Штатах может привести к значительному снижению уровня заболеваемости ВИЧ-инфекцией, предотвратив около 185 000 новых случаев инфекции к 2020 году, – по результатам новой статистической модели. Данная модель показала, что ДКП окажет сравнительно скромное влияние на ВИЧ-эпидемию, хотя этот способ профилактики имеет больший потенциал в условиях, когда большинство ВИЧ-инфицированных лиц не принимают АРТ.

При помощи статистической модели был составлен прогноз, показавший, что произойдет, если у 61% всех ВИЧ-инфицированных американцев будет достигнута неопределяемая вирусная нагрузка. В настоящее время только у 26 – 30% ВИЧ-инфицированных лиц в США отмечается неопределяемый уровень вирусной нагрузки. Статистическая модель также оценила потенциальную пользу от применения ДКП среди 40% мужчин, практикующих секс с мужчинами (МСМ), 10% потребителей инъекционных наркотиков и 10% гетеросексуального населения с высокой степенью риска инфицирования.

Статистики прогнозируют, что увеличение числа пациентов, принимающих АРТ и достигших неопределяемой вирусной нагрузки, само по себе может предотвратить более 168 000 новых случаев инфекции к 2020 году, а добавление ДКП предотвратит еще 17 000 таких случаев. Если диагностический уровень и охват населения АРТ останутся стабильными (на уровне 2015 года), расширение доступа населения к ДКП может потенциально предотвратить 48 000 новых случаев ВИЧ-инфекции.

Комментарий: Статистическая модель количественно определяет пользу от проведения программ тестирования, лечения и ДКП и демонстрирует осуществимость задач по расширению доступа населения к АРТ и ДКП. Что касается лечебно-профилактических задач, часть из которых уже достигнута рядом других стран, их выполнение может привести к снижению заболеваемости ВИЧ-инфекцией в США не менее чем на 70% к 2020 году.  

Вагинальные кольца проявляют умеренную эффективность среди не самой молодой возрастной группы женщин

Результаты двух исследований, «ASPIRE» и «Ring», представленные на конференции, показывают, что вагинальные кольца, импрегнированные антиретровирусным препаратом, благоприятно влияли на снижение темпов ВИЧ-эпидемии среди женского населения. 

Эффективность этого метода профилактики оказалась умеренной, в целом предупреждая менее трети случаев инфекций, которые могли быть предотвращены. Основная причина этого заключалась в том, что вагинальные кольца не оказывали никакого влияния на заболеваемость среди самых молодых участниц исследования (в возрасте от 18 до 21 лет), среди которых также наблюдался самый высокий уровень заболеваемости ВИЧ-инфекцией. Эффективность колец оказалась на более высоком уровне среди женщин зрелого возраста, предотвращая более двух-третей случаев инфекции среди женщин старше 25 лет (в одном из двух исследований).

Значительное отличие результатов от ожидаемых может быть вызвано сочетанием несколько причин, среди которых: исходная не-стопроцентная эффективность самого метода профилактики, его нерегулярное использование участницами исследования (которые, удаляли кольца во время менструаций или после секса для их «очистки»), и наибольшая степень уязвимости молодых женщин в отношении ВИЧ-инфекции.

Может ли все это объяснить относительно низкий уровень приверженности к этому методу профилактики и его низкую эффективность среди женщин молодого возраста, нам все еще предстоит выяснить. Также не совсем ясно, будут ли эти результаты достаточными для лицензирования вагинальных колец в качестве средств профилактики.

Комментарий: В некотором смысле эти результаты являются худшими по той причине, что они не отвечают на вопрос исследователей и управляющих органов – а что делать дальше: прекращать или продолжать разработку импрегнированных вагинальных колец. Оба наблюдения получили финансирование для проведения открытой фазы исследований, что возможно прояснит возникшие у исследователей вопросы.

Другие новости

Скоро начнутся исследования с целью определения дозировки антиретровирусного иммуноглобулина (антитела против ВИЧ), используемого для профилактики ВИЧ-инфекции

ДКП следующего поколения или даже антиретровирусная терапия в будущем может включать в себя препараты на основе антител против ВИЧ, которые могут вводиться в виде внутривенных или внутримышечных инъекций.

Исследование «START» показывает, что пациенты, начинающие АРТ в более ранние сроки инфекции, имеют лучшее качество жизни

Результаты крупномасштабного рандомизированного исследования «START» показали, что при начале АРТ вместо негативного влияния на качество жизни пациентов в результате ожидаемых побочных эффектов, терапия наоборот оказывает скоромное, но статистически значимое улучшение качества жизни.

Маравирок может оказаться эффективным в качестве ДКП, но только в сочетании с другими препаратами

В ходе исследования «NEXT-Prep» было выявлено, что антиретровирусный препарат Маравирок (Селзентри, Сelsentri, Selzentry) может эффективно заменить один из составных компонентов «Трувада» (тенофовир или эмтрицитабин), хотя сам по себе препарат не является достаточно мощным для проведения ДКП.

ВИЧ-эпидемия среди потребителей инъекционных наркотиков штата Индиана взята под контроль, хотя необходимо продолжать бдительные наблюдения

Широкомасштабный эпидемиологический анализ с последующим проведением соответствующих лечебно-профилактических мероприятий в целом привели к достижению контроля над вспышкой ВИЧ-инфекции и вирусного гепатита С в провинциальных районах штата Индиана (США). Инфекционная вспышка была связана с инъекционным использованием опиоидных наркотиков. Продолжающееся появление новых случаев инфекции чревато возникновением аналогичной вспышки среди других слоев населения.

Вариант B+ позволил Малави добиться значительного прогресса

Благодаря Варианту «В+», в Малави за четыре года удалось повысить уровень диагностики среди ВИЧ-инфицированных женщин с 49% до 80%, а уровень вирусологического контроля с 2% до 48%. Вариант «B+» заключается в предоставлении АРТ всем беременным женщинам с продолжением лечения после родов. По данным другой презентации было показано, что только 1,4% детей, рожденных от матерей, которые начали АРТ до наступления последней беременности, заразились ВИЧ, что сравнимо с уровнем вертикальной передачи ВИЧ-инфекции в некоторых развитых странах.

Редакционная подборка из других источников

Обновление рекомендаций по безопасному назначению ДКП для лиц, подверженных риску заражения ВИЧ-инфекцией, в Южной Африке

Согласно рекомендациям, ДКП является высоко-эффективным, безопасным, биомедицинским вариантом профилактики ВИЧ-инфекции, который может быть использован в ЮАР совместно с другими стратегиями профилактики, учитывая высокую распространенность ВИЧ-инфекции в этом регионе. ДКП следует адаптировать к нуждам населения с наиболее высоким риском инфицирования.

Женщины нуждаются в более частом использовании «Трувада» с профилактической целью, чем мужчины

Женщины нуждаются в ежедневном приеме противовирусного препарата «Трувада» с целью ВИЧ-профилактики, в то время как мужчины могут обойтись только приемом двух доз препарата в неделю. Причина этому заключается в закономерности распределения препарата в различных тканях организма – согласно результатам нового исследования ученых-фармацевтов из Университета Северной Каролины в Чапел Хилл.

Страх ВИЧ-инфекции в эпоху ДКП

«Но, если я не буду использовать презервативы во время секса, это безусловно плохо кончится." Я понимаю механизм возникновения этого страха. Прошел год с тех пор, как я начал принимать ДКП. Я вступал в секс без презервативов как с ВИЧ-инфицированными, так и с ВИЧ-негативными партнерами, но до сих пор каждый раз я испытываю страх. Мой 40-летний ум просто отказывается принять тот факт, что положительный настрой по-любому не приведет к болезненному исходу.

Секс в условиях новой эпидемии ИППП

Я хочу поднять тревогу по отношению к новой вспышке заболеваемости ИППП. Что-то очевидно не так, если 83% зарегистрированных случаев сифилиса среди мужского населения возникает среди МСМ. Но проблема не в ДКП, а скорее всего – в отсутствии адекватных программ скрининга и лечения ИППП наряду с низким уровнем информированности населения США в отношении ИППП.

Российская эпидемия ВИЧ-инфекции усугубляется экономическим кризисом

Несмотря на то, что Российское правительство недавно проявило признаки понимания серьезности сложившейся эпидемической ситуации в отношении ВИЧ-инфекции, предложенные стратегии и предпринимаемые меры являются недостаточными для того, чтобы взять эпидемию под контроль. С одной сторон, Россия должна отказаться от своего курса консервативных мер и инвестировать в программы обеспечения адекватной информации и лечения. С другой стороны, уже достаточно слабая экономика будет дополнительно подорвана экономическим бременем ВИЧ-эпидемии.

Разрешена ли загадка ВИЧ-инфекции?

Любой человек, следящий за развитием ВИЧ-эпидемии с 2001 года, воспримет эту новость, как шок: широкомасштабное исследование среди мужчин-геев в Соединенных Штатах показало колоссальный 32%-уровень распространенности ВИЧ-инфекции среди темнокожих геев молодого возраста. И почему, несмотря на 15-летнюю историю проведения широкомасштабных кампаний, призывающих представителей сексуальных меньшинств к использованию презервативов, уровень распространенности ВИЧ-инфекции среди темнокожих мужчин-геев является неимоверно высоким и продолжает расти? Сегодня многие исследователи сосредоточили свое внимание на ДКП, которая ознаменовала прорыв в научном прогрессе и которая, как они надеются, значительно упростит их задачу. Но все попытки добиться того, что обещает ДКП, помогает нам осознать проблемы, выходящие за пределы ВИЧ-инфекции. Продолжительные и безуспешные попытки найти ответ на загадку высокой заболеваемости ВИЧ-инфекцией среди темнокожих мужчин-геев является поучительным уроком для любой системы общественного здравоохранения, функционирующего в условиях этнической несправедливости.

Общественное мнение об утверждении ДКП в Канаде

Мы следим за общественной реакцией на долгожданную новость. ДКП только недавно была одобрена для использования в Канаде – и все об этом говорят.