Специальный выпуск: Конференция СПИД 2016

В июле этого года в Дурбане (ЮАР) прошла ХХI Международная конференция по ВИЧ/СПИД (СПИД Конференция 2016). На конференции этого года особое внимание уделялось методам тестирования, а также стратегии лечебно-профилактических мероприятий, направленных на прекращение ВИЧ-эпидемии к 2030 году. Полный обзор наших новостей с Конференции СПИД 2016 - на странице www.aidsmap.com/aids2016

До сих пор не наблюдается ни одного случая передачи ВИЧ-инфекции от лиц с неопределяемой вирусной нагрузкой в исследовании «PARTNER»

Исследование «PARTNER», которое два года назад привлекло к себе особое внимание после того, как оно продемонстрировало, что риск передачи ВИЧ-инфекции от лиц с неопределяемой вирусной нагрузкой приравнивался нуля, опубликовало новые данные. Последние результаты были получены при участии 888 пар (38% из которых были парами гомосексуальной ориентации), вступивших в 58 213 незащищенных половых актов. К 2014 году наивысший показатель риска заражения среди наблюдаемых пар при любых видах незащищенных половых отношений составил 0,5%. По последним данным и при использовании узкого доверительного интервала, данный показатель составил 0,3%. Наивысший показатель риска передачи инфекции при наиболее рискованном сексе, а именно: при незащищенном анальном сексе с ВИЧ-негативным партнером, выступающем в принимающей роли, и при эякуляции внутрь партнера - составило 2,7% среди мужчин-геев, что снизилось с 4% (показатель 2014 года).

В течение всего исследования определяемая вирусная нагрузка была выявлена у 55 (6,2%) ВИЧ-инфицированных партнеров.  Несмотря на 12 новых случаев инфекции, выявленных во время исследования (11 из которых возникли среди мужчин-геев и один случай - в гетеросексуальной паре), генетический анализ показал значительные отличия структуры вируса вновь зараженных лиц от вируса их партнеров. 

Комментарий: Положительные результаты исследования «PARTNER» иллюстрируют то, насколько трудно доказать обратное. Отсутствие случаев заражения означает отсутствие риска (или нулевой риск). Хотя в исследованиях возможно установить только относительный (не абсолютный) показатель риска заражения. Результаты этого исследования с использованием более обширных данных, полученных к 2016 году, показывают, что наивысший порог риска заражения снижается.  2,7% риск заражения при принимающем анальном сексе не означает, что данный вид сексуальной активности (при условии неопределяемой вирусной нагрузки у ВИЧ-инфицированного партнера) является более рискованным, чем другие виды половых отношений. Вероятный риск заражения остается нулевым, несмотря на вид сексуальной активности. К 2018 году, результаты исследования помогут окончательно уточнить относительный риск заражения.  

Новейшая вакцина обгоняет соперников по своей эффективности

Новое исследование эффективности вакцины против ВИЧ начнется в ноябре этого года. Исследование является седьмым по счету за всю историю исследований в этой области. В исследовании «HVTN 702», которое планируется проводить в течение 4 лет, примет участие 5400 мужчин и женщин, проживающих в странах южной Африки. Об этом было объявлено 18 мая этого года, после тока, как результаты пилотного (пробного) исследования доказали практичность проведения дальнейших исследований. На Конференции в Дурбане прозвучали данные пилотного исследования в сравнении с другими кандидатами. 

В 2009 году, «RV144» вакцина стала первой вакциной, показавшей признаки эффективности, хотя полученный эффект был слабым и непродолжительным. Появилась необходимость в более сильном кандидате. Исследование показало, что слабость вакцины заключалась в непредсказуемости иммунного ответа. Вакцина, которая будет использована в ходе нового широкомасштабного исследования, похожа на «RV144», но адаптирована к подтипу ВИЧ, который наиболее распространен в южной части Африки.

Решение о расширении исследования с использованием вакцины «HVTN 100» принято на основании ее соответствия отборочным критериям для проведения дальнейших исследований. Среди этих критериев такие, как: способность вакцины стимулировать продукцию антител к ВИЧ у 75% участников (в действительности, у всех участников удалось добиться продукции антител), сила ответной реакции должна быть по крайней мере на 50% (в 1,5 раза) выше, чем при использовании «RV144» (на самом деле, ответная реакции превысила ожидаемый эффект в 3,6 - 8,8 раз), процесс активизации должен охватывать не менее 36% CD4-лимфоцитов (фактически 58% CD4-лимфоцитов отреагировали на антигенный стимул) и 63% участников должны  проявить признаки иммунного ответа, аналогичного «RV144» (фактически, иммунный ответ был достигнут более чем у 80% участников).

Комментарий: Полученные результаты являются самыми ошеломляющими среди всех научных данных, о которых было заявлено на Конференции в Дурбане. Вакцина «HVTN 100» с легкостью обгоняет «RV144» с точки зрения параметров стимуляции иммунного ответа, которые рассматриваются в качестве показателей эффективности вакцины. Однако, не существует модели исследований, предусматривающей проведение вакцинации среди огромного числа лиц с высоким риском инфицирования, при помощи которой можно было бы количественно оценить число предотвращенных случаев заражения ВИЧ-инфекцией.   

Неоднозначные выводы исследований по использованию стратегии «лечение с целью профилактики»

Результаты нескольких крупномасштабных исследований по расширению тестирования и доступа к АРТ, представленных на Конференции в Дурбане, показали противоречивые результаты. На сайте aidsmap.com мы уже приводили сведения о трех аналогичных исследованиях с их предварительными результатами («SEARCH» и «ANRS 12249»). На Конференции в Дурбане были обнародованы подробные результаты.

Исследование «SEARCH» - инновационное исследование, в котором тестирование и АРТ предлагаются в качестве пакета более широких услуг, включая исследование на наличие факторов риска возникновения таких неинфекционных заболеваний, как диабет и гипертония (повышенное давление крови). В ходе исследования 320 000 человек из 32 провинций были разделены на группу лиц, подвергающихся комплексному вмешательству, и лиц, получающих стандартную ВИЧ-специализированную помощь. К концу второго года исследования показатель выявляемости ВИЧ-инфекции составил 97%, при этом 94% стали получать антиретровирусную терапию (АРТ) и у 90% удалось достичь полного вирусологического контроля, что приравнивается к превосходному показателю вирусологического контроля среди 82% всего ВИЧ-инфицированного населения этого региона.  

Для сравнения, в ходе исследования «ANRS 12249», результаты которого были объявлены в 2014 году, было выявлено, что несмотря на высокие показатели тестирования населения на ВИЧ, нововыявленные лица с нежеланием посещали лечебные центры после установления диагноза. Эти выводы были подтверждены последними результаты.   К концу исследования было выявлено 92% ВИЧ-инфицированных лиц, при этом у 93% пациентов, получающих АРТ, удалось достичь неопределяемого уровня вирусной нагрузки. Однако уровень охвата АРТ составил только 43% из всех выявленных случаев инфекции. Таким образом, только у 42% ВИЧ-инфицированных лиц региона достигнут вирусологический контроль, что показывает отсутствие улучшения обстановки в регионе. Планируется провести дальнейшее исследование  с целью уточнения причин отказа пациентов от начала АРТ.

В Свазиленде, в ходе исследований «Link4Health (MaxART)» удалось добиться лучших результатов по постановке пациентов на учет и их удерживаемости под наблюдением среди лиц, которым предлагался пакет расширенных ВИЧ-специализированных услуг. 65% лиц, которым предлагался пакет расширенных услуг, начали АРТ по сравнению с 58% лиц, которым предлагались стандартные услуги.

Исследование «SAPPHIRE» отличается от других тем, что для участников открывался доступ либо к доконтактной профилактике (ДКП), либо к АРТ, при этом услуги были направлены на специфическую группу населения, а именно на коммерческих секс-работниц. В качестве основного критерия окончания исследования было принято сокращение доли секс-работниц в Зимбабве с вирусной нагрузкой, превышающей 1000 копий/мл. В рамках исследования анализ проводился не на индивидуальном уровне, а на уровне целой популяции, среди которой показатель пораженности ВИЧ-инфекцией уже составлял 60%. Представители целевой группы посещали специально-организованные приемы для секс-работниц. При этом ВИЧ-негативным участницам предлагалась ДКП.   К концу исследования уровень выявляемости среди всех потенциально инфицированных женщин составил 80%, при этом 83% выявленных стали принимать АРТ, и 88% из них достигли неопределяемой вирусной нагрузки, таким образом уровень вирусологического контроля достиг 58% среди всей популяции ВИЧ-инфицированных женщин. Однако, доступ к ДКП не оказал значительного влияния на эти показатели, при этом небольшое число женщин (всего несколько сотен) стали использовать ДКП.   

Комментарий: По оценке ЮНЭЙДС, достижение уровня вирусологического контроля среди 73% ВИЧ-инфицированного населения земного шара, согласно стратегии «90-90-90», приведет к сокращению заболеваемости на 60%, что необходимо для окончания ВИЧ-эпидемии к 2030 году. Директор ЮНЭЙДС Мишель Сидибе в своем выступлении на Конференции СПИД 2016 подчеркнул важность продолжения финансирования лечебно-профилактических программ для достижения этой задачи. Разногласные результаты исследований по эффективности стратегии «тестируй-лечи» подтверждают необходимость в дальнейшем финансировании таких программ, и говорит о том, что настоящий уровень финансирования не является достаточным. Также важно разрабатывать программы, которые действительно отвечали бы потребностям населения, и которые, как показало исследование «SAPPHIRE», не должно ограничиваться только программами ДКП.

В США по крайней мере 80 000 человек пользуются программами ДКП, во Франции число ДКП пользователей превысил 1 тысячу

За последние 4 года, около 80 000 человек в США стали принимать препарат «Трувада» с целью ДКП - согласно последним результатам, представленным на Конференции в Дурбане и полученным в ходе анализа данных аптечных пунктов.  Число лиц, пользующихся этим методом профилактики, возрос в 8 раз за период с 2012 по 2015 годы.  Около четверти из них (24%) являются представительницами женского пола молодого возраста. Массачусетс является штатом с наибольшим числом лиц, пользующихся ДКП (на каждые 1370 жителей штата приходится 1 потребитель ДКП).  Для сравнения, показатель пораженности населения штата ВИЧ-инфекцией составляет 1 человек на каждые 340 жителей штата. Эксперты считают, что число пользователей ДКП может быть занижено и, возможно, к настоящему времени составляет 150 000 человек.

Среди потребителей ДКП, предоставивших свои этнические данные, 74% являются светлокожими представителями население и 10% - афроамериканцами. В то время как афроамериканцы составляют 12% населения США, на их долю приходится 44% новых случаев ВИЧ-инфекции.    

В то же время к июлю 2016 года во Франции 1077 человек (96% из которых являются представителями гомосексуальной ориентации) начали ДКП в рамках проведения государственной программы, которая была запущена в стране в ноябре прошлого года. Две трети лиц, принимающих ДКП, решили принимать профилактический препарат по прерывистой схеме, которая использовалась в ходе исследования «Ipergay», а именно: две таблетки  в течение 24 часов до предполагаемого секса,  с последующим приемом одной дозы препарата в течение двух последующих дней.   

Исследование «Ipergay» прекратило набор участников в июне этого года.  В целом, уровень заболеваемости составил три новых случая ВИЧ-инфекции на 734 пациента-лет, принимающих ДКП, в сравнении с 14 случаями инфекции на 212 пациента-лет, принимающих плацебо.  Полученные данные означают, что уровень заболеваемости среди участников, принимающих ДКП, был на 97% ниже, чем в плацебо-группе.  Эти результаты были получены, несмотря на то, что только 50% лиц принимали по крайней мере две дозы препарата «Трувада» при незащищенном сексе, в то время как 31% анализов крови показали, что некоторые участники вообще не принимали препарат в течение последнего месяца.  Также среди участников рандомизированной и открытой фазы исследования наблюдалась значительная разница по показателю рискованного поведения. В ходе рандомизированной фазы исследования доля участников, использующих презервативы во время последнего полового акта, варьировала от 25% до 40%, в то время как во время открытой фазы исследования, этот показатель значительно снизился с 23% до 14%.  Доля участников, среди которых был установлен по крайней мере один случай ИППП, составила 35% человеко-лет в ходе рандомизированной фазы исследования и 41% в открытой фазе исследования.

Комментарий:  Высокий уровень эффективности ДКП в исследовании «Ipergay», несмотря на 50%  уровень приверженности, подразумевает, что участники правильно оценивали степень своего риска, согласно которому они принимали / пропускали дозы ДКП.  Однако среди участников программ ДКП накапливаются свидетельства уменьшения частоты использования презервативов, что приводит к повышению уровня других инфекций, передающихся половым путем. Учитывая то, что ДКП продолжает завоевывать прочное положение в спектре предлагаемых ВИЧ-специализированных услуг в США, и при наличии растущего давления со стороны общественности других стран, необходимо обсудить новую тактику программ по обеспечению населения презервативами в рамках стратегий охраны здоровья населения в условиях доступа к ДКП. В результате расширения границ понятия «безопасный секс» за пределы использования презервативов, возникает вопрос о том, какое место им отводится в ВИЧ-профилактике?   

Исследования по ДКП среди темнокожих мужчин и геев юношеского возраста

Результаты американского исследования показывают возможность достижения высокого уровня охвата ДКП в рамках демонстрационного проекта среди темнокожих мужчин, практикующих секс с мужчинами, при условии, что процесс зачисления кандидатов в ДКП программы и поддержка участников программ отвечает их потребностям. По данным предыдущих исследований, таких как «ADAPT», среди темнокожих мужчин, практикующих секс с мужчинами, был выявлен низкий уровень охвата и приверженности к ДКП, особенно среди представителей юношеского возраста по сравнению с другими группами участников.

Исследование «HPTN073» "Моя Жизнь, мое Здоровье, мой Выбор» , в котором приняло участие 226 участников, оказалось слишком малочисленным, чтобы продемонстрировать статистически значимое снижение заболеваемости ВИЧ-инфекцией.  И тем не менее, уровень заболеваемости ВИЧ-инфекцией среди лиц, принимающих ДКП, оказался на 62% ниже, чем среди небольшого числа лиц, отказавшихся от приема профилактического препарата. Через 8 недель после начала исследования у двух третей мужчин концентрация препарата в крови достигла уровня, сравниваемого с приемом по крайней мере 4 доз препарата в неделю.

В то же время в ходе исследования «ATN 113» (Проект PrEPARE) , эффективность ДКП изучалась среди МСМ юношеского возраста в возрасте от 15 до 17 лет.  Из 260 кандидатов, половина отказалась принимать участие в исследовании. В конечном итоге, в исследование удалось зачислить только 79 человек, 32 из которых преждевременно выбыли из исследования. В ходе исследования наблюдалось три новых случая заражения ВИЧ-инфекцией, что приравнивается к 6,41% уровню заболеваемости, что является одним из самых высоких показателей в программах ДКП.  Исходный уровень приверженности участников к ДКП был удовлетворительным, что при ежемесячных наблюдениях выражалось в достижении защитной концентрации тенофовира в крови среди большинства участников. Приверженность заметно снизилась, как только участники исследования перешли на 3-месячные посещения исследовательских центров.  На протяжении первых трех месяцев более, чем у половины участников регистрировалась высокоэффективная концентрация препарата в крови, подтверждающая о приеме участниками по крайней мере 4 доз препарата в неделю. Однако число участников с высокой концентрацией препарата сократилась до одной трети после перехода на поквартальное наблюдение.  

Комментарий:  Разочаровывающий аспект программ ДКП заключается в том, что лица, наиболее нуждающиеся в профилактике (в США - молодые  и темнокожие представители сексуальных меньшинств), редко воспользуются преимуществами этого метода. В рамках исследования «HPTN 073» наряду с ДКП, участникам также предлагалась многопрофильная поддержка. Для проведения исследования все заинтересованные лица - от врачей до волонтеров - приняли участие в обучающих тренингах и семинарах по повышению сознания. В то же время, несмотря на результаты исследования «ATN113», продемонстрировавшего безопасность ДКП для представителей юношеского возраста, и при наличии очевидной необходимости в ДКП среди этой группы населения, у нас до сих пор нет стратегического плана, который стимулировал бы молодежь к использованию ДКП.  Отбор участников исследования и результаты анализа их приверженности к ДКП показывают, что юноши-геи нуждаются в комплексной поддержке.

Другие темы новости

Тесная взаимосвязь между сексуальным насилием и случаями заражения ВИЧ-инфекцией среди африканских женщин, иммигрирующих в Европе

На Конференции в Дурбане исследователи заявили, что африканские женщины, инфицированные ВИЧ после иммиграции во Францию, в четыре раза чаще подвергались сексуальному насилию, чем иммигрантки другого происхождения. По данным исследования предполагается, что в Европе сексуальное насилие является существенным фактором риска ВИЧ-инфекции среди иммигранток.

Неослабевающая стигма в эпоху неопределяемой вирусной нагрузки

В эпоху широкого доступа к АРТ и неопределяемой вирусной нагрузки, стигма продолжает оставаться закономерной чертой жизни почти половины ВИЧ-инфицированных жителей Великобритании - согласно данным наблюдения «Стигма и ВИЧ-инфицированные лица 2015», о которых было заявлено в Дурбане. По сравнению с участниками британского или ирландского происхождения, лица других национальностей чаще испытывают проблемы, связанные с раскрытием своего статуса и дискриминацией.

В ЮАР число выпадающих из-под наблюдения пациентов намного меньше, чем предполагалось

Предыдущие исследования существенно завысили показатель выхода ВИЧ-инфицированных пациентов из-под наблюдения, которые прекратили посещать медицинские центры. Ранее предполагалось, что лица, переставшие посещать медицинские центры, в которых они первоначально вставали на учет, полностью выпадали из-под наблюдения специалистов. Новые данные показывают, что через девять лет после начала терапии, только 17% пациентов продолжали посещать центры первоначального учета, в то время как 54% лиц просто переходили в другие центры.

Австралия принимает амбициозный план по использованию ДКП с целью «практически полной ликвидации» ВИЧ к 2020 году

Австралия планирует амбициозную программу доконтактной профилактикой (ДКП) для мужчин-геев с высоким риском заражения ВИЧ с целью «практически полного искоренения» ВИЧ из гей-сообщества к 2020 году. Первоначальное развертывание ДКП-программ будет осуществляться в виде научно-клинических исследований, которые планируется проводить по крайней мере в трех штатах Австралии. Такая тактика позволит местным правительствам штатов субсидировать стоимость профилактического препарата, несмотря на отказ федерального правительства от финансирования программы.  Программа штата Новый Южный Уэльс начала свою работу в марте под названием «EPIC-NSW», в то время как в штате Виктория аналогичная программа начала свое действие в июне под названием «PrEPX».  В штате Квинсленд ДКП-программа начнет свою работу в ближайшее время.

Редакционная подборка из других источников

Компании Гилеад игнорируют ассоциацию ВИЧ-сервисных организаций, что привело к неудачной попытке получить субсидии на ДКП в Австралии

Фармацевтическая компания Гилеад игнорирует рекомендации ведущих ВИЧ/СПИД организаций при подаче заявления на государственные субсидии высокоэффективного профилактического антиретровирусного препарата в Австралии.

Европейская Комиссия предоставляет компании Гилеад маркетинговое разрешение на распространение препарата «Трувада» с целью его использования в качестве профилактики полового пути передачи ВИЧ-инфекции

По данным пресс-релиза «Гилеад Саэнсис»

Европейская Комиссия предоставила маркетинговое разрешение на использование препарата «Трувада» по схеме один раз в день в сочетании со средствами безопасного секса для снижения риска передачи ВИЧ половым путем среди неинфицированных лиц с высоким риском.

Временные рамки для окончания эпидемии ВИЧ-инфекции

По данным информационного блога «World Bank»

На Дурбанской СПИД Конференции 2016 года было заявлено, что временные рамки, отведенные на «прекращение ВИЧ-эпидемии» с использованием существующих методов, являются реалистичными. Но нам не следует успокаиваться. Существует необходимость в инновационных и лучших методах.  Разговоры об окончании ВИЧ-эпидемии привели к широко распространенному мнению в исследовательских и медицинских кругах об окончании кризисной ситуации. К сожалению, это не так.

Модель медсестринских приемов по ДКП в центрах Сан-Франциско на Конференции СПИД 2016

По данным информационного блога «BETA»

Программа СПИД Фонда Сан-Франциско использует медсестринские приемы для обеспечения свободного доступа МСМ и трансгендерных лиц к ДКП. До сих пор не наблюдалось ни одного случая заражения ВИЧ среди участников программы, включая лиц, пропускающих приемы и возвращающихся в центры через 4-5 месяцев. Во время зачисления в программу было выявлено два случая острой ВИЧ-инфекции.  С момента запуска Программы «ДКП и Здоровье» среди лиц, не принимающих ДКП, было выявлено 82 случая ВИЧ-инфекции.