Urgente melhorar o rastreio de saúde sexual entre homens gay na Europa
De acordo com um estudo baseado nas conclusões do Questionário Europeu Online para Homens que têm Sexo com Homens (EMIS), menos de um terço dos homens gay e outros homens que têm sexo com homens (HSH) em 40 cidades europeias fizeram o rastreio para infeções sexualmente transmissíveis (IST) no último ano.
Para além disso, o rastreio para IST bacterianas, como a gonorreia ou a clamídia, só é feito num número reduzido de cidades. Estes só faziam parte dos exames de rotina no Reino Unido, Irlanda, Holanda e Escandinávia.
Para esta análise foram reunidos dados de 52 430 pessoas a viver em 40 grandes cidades. Foram relatados baixos níveis de rastreio para IST em várias cidades inseridas no circuito comercial gay, como Berlim, Bruxelas, Colónia, Barcelona, Zurique, Madrid e Paris.
No total, 30% dos inquiridos nas 40 cidades tinham feito um teste de rastreio para alguma IST no último ano; a proporção variava de 9% em Istambul para 48% em Amsterdão.
A maior parte dos testes – mais de 85% – envolviam uma análise sanguínea, que só conseguem detetar a sífilis, VIH e hepatites víricas. Para detetar a gonorreia ou clamídia, é necessário um teste à urina ou a recolha de secreções do pénis e para detetar a presença das mesmas no reto é também necessário fazer uma recolha de secreções nessa zona. Em média, só 49% tinha feito um teste à urina ou recolha de secreções do pénis e 16% a mesma recolha no reto. Em contraste, os serviços de cidades no Reino Unido, Irlanda, Holanda e Escandinávia faziam análises mais profundas e, em algumas cidades britânicas e holandesas, mais de 88% dos homens que fizeram o rastreio de IST fizeram a recolha de secreções penianas ou análises à urina e 65% a recolha de secreções do reto.
Num editorial associado ao estudo a nível europeu, epidemiologistas do Public Health England e do Institut de Veille Sanitaire em França comentaram: “A oferta de rastreios de saúde sexual aprofundados é essencial para os HSH e o desafio prende-se com o estabelecimento desse tipo de serviços pelo menos em todas as grandes cidades europeias”.
Comentário: Uma das maiores surpresas do relatório EMIS foi o quão inadequados e inconsistentes eram os serviços de IST para homens gay em diferentes países europeus, e especialmente o facto de muitos não fazerem os rastreios de IST bacterianas. Estas são muitas vezes assintomáticas, mas mesmo na ausência de sintomas podem aumentar drasticamente a vulnerabilidade à infeção pelo VIH ou, se a infeção já existe e não está viralmente suprimida, a probabilidade de transmissão. Isto sugere a necessidade de criar um padrão de tratamento para os serviços de saúde sexual a nível Europeu.
Homens gay que não praticam sexo anal mantêm elevada vulnerabilidade de contração de IST bacterianas
“Encontrámos um risco substancial e significativo de contração de sífilis primária e gonorreia na uretra para homens que não têm sexo anal”, comentaram os autores. “Essa vulnerabilidade não é diferente da encontrada em homens que afirmam praticar sexo anal”.
Os investigadores analisaram os registos de homens gay que frequentavam o Sexual Health Centre de Melbourne entre 2002 e 2012. 6% dos mesmos afirmaram não ter praticado sexo anal recentemente.
Dos 204 casos de sífilis primária, 12 (6%) envolviam homens que não relataram a prática de sexo anal e, em 618 diagnósticos de gonorreia na uretra, 44 (7.1%) não praticaram sexo anal. Não existiu diferença na incidência de qualquer uma das infeções entre homens que praticavam sexo anal e os que não o praticavam, bem como nenhuma diferença na incidência entre homens que afirmaram usar sempre o preservativo e homens que apresentavam um uso inconsistente.
Contudo, em 673 casos de clamídia na uretra, a incidência em homens, que afirmaram não praticar sexo anal (1.2 casos em 1000 consultas), era metade da registada em homens que praticavam sexo anal. A incidência era superior em 75% entre os homens que praticavam sexo anal, mas que usavam sempre preservativo e 176% mais elevada em pessoas que usavam o preservativo de forma inconsistente.
“É importante que os HSH tenham consciência que as outras práticas sexuais que não o sexo anal também constituem um risco de infeção”, comentaram os investigadores. Sugeriram que, para além do sexo oral, as práticas sexuais como o “nudging” (contato externo entre o pénis e o ânus) e o “dipping” (penetração sem ejaculação) podem contribuir para o contágio.
Comentário: Já é sabido que até metade das infeções por sífilis entre homens gay é transmitida através do sexo oral. As conclusões sobre a gonorreia são surpreendentes, sobretudo porque só foi tida em conta a gonorreia na uretra e não a gonorreia na faringe (garganta). Será que estas infeções por gonorreia representam o contágio da garganta para a uretra durante o sexo oral ou contatos anais/genitais tal como sugerem os investigadores? A incidência de gonorreia na uretra tem sido usada em alguns estudos como um indicador da necessidade de usar preservativo, mas neste estudo em particular a incidência deste tipo de gonorreia não era estatisticamente superior em homens que praticavam sexo anal sem preservativo do que em homens que não praticavam sexo anal. Isto tem implicações para programas de vigilância e intervenção, bem como para a saúde sexual.
Novo surto de infeções pelo VIH em pessoas que usam drogas injetáveis
A mudança para o consumo injetado de uma droga ilícita de menores custos conduziu a um grande surto de VIH em Tel Aviv, Israel, e deve servir de sinal de alerta para outras cidades com incidências aparentemente estáveis de infeção pelo VIH entre pessoas que consomem drogas por via injetada, conforme indicado no passado mês investigadores israelitas na 14ª Conferência Europeia sobre SIDA.
Graças a programas de troca de seringas e agulhas, e terapias de substituição opiácea financiados pelo governo, há dez anos que a prevalência da infeção entre pessoas que consomem drogas por via injetada em Israel está estabilizada. Mas em junho de 2012, o Medical Center Laboratory de Tel Aviv indicou que num período de dois meses tinham sido diagnosticadas cinco infeções primárias pelo VIH. No ano seguinte foram identificados outros 40 casos. Todas as pessoas diagnosticadas tinham também hepatite C, eram todos consumidores de heroína há muito tempo e participavam de forma regular em programas de troca de seringas e agulhas.
Descobriu-se que no início de 2012 um grande número de consumidores de heroína por via injetada tinha passado a consumir substâncias mais baratas. Conhecido em Israel por “hagitat”, o derivado de catinona, também conhecido por “bath salts”, é injetado em combinação com a buprenorfina, usada em substituição opiácea (entre o grupo da catinona encontra-se a mefedrona, popular em contextos de diversão noturna). Todas as pessoas infetadas no surto de 2012-13 tinham passado a consumir “hagitat” por via injetada.
Os derivados de catinona foram rapidamente adotados por consumidores de drogas em Tel Aviv devido ao seu custo inferior à heroína. Contudo, a droga tem um efeito de curta duração, podendo ser necessárias até 30 injeções diárias e, ao passo que a heroína tem de ser dissolvida em água quente num copo ou colher antes de poder ser injetada, a catinona tem de ser dissolvida em água fria. O consumo desta substância tende também a ser uma atividade mais social e, em consequência do elevado número de doses diárias, tem uma taxa bastante elevada de reutilização de seringas e partilha de agulhas.
Os membros de uma equipa de troca de agulhas e seringas lançaram um programa educativo entre consumidores de drogas e aumentaram a oferta de seringas, agulhas e copos esterilizados. É necessária uma resposta rápida e multidisciplinar quando as mudanças nos consumos de drogas despoletam um novo surto de VIH entre consumidores por via injetada, disse à conferência o Dr. Eugene Katchman.
Michel Kazatchkine, Enviado Especial da ONU para o VIH na Europa de Leste e Ásia Central, disse à conferência que os surtos recentes na Roménia e Grécia também se deviam ao consumo de novas substâncias.
Comentário: Trata-se de um lembrete de que os serviços de redução de danos para pessoas que consomem drogas por via injetada são tão vulneráveis às mudanças repentinas nos padrões de consumo quanto os tratamentos para a adição em geral (um exemplo clássico foi a incapacidade dos serviços para consumidores de opiáceos em lidar com o aumento repentino de consumidores de crack por via injetada nos anos de 1980). Este é um problema que se “escondeu” atrás de uma preocupação muito maior em relação às metanfetaminas e pode ser uma das origens do aumento do consumo injetado e partilha de seringas entre as populações homossexuais e heterossexuais. Se se combinar esta situação com a redução do financiamento a serviços para pessoas que consomem drogas por via injetada e/ou um aumento das atitudes negativas para com esta população, está montado o cenário para o ressurgir de uma epidemia de infeção pelo VIH, tal como acontece na Grécia.
Aconselhamento antes do teste não reduz comportamentos sexuais de risco
Um ensaio clínico randomizado e controlado ao teste rápido para o VIH, com e sem aconselhamento para a redução de riscos, demonstrou que o aconselhamento é desnecessário e que só é necessária uma breve conversa sobre a infeção antes de se realizar o teste. O estudo mostra que o teste de rastreio pode ser disponibilizado a mais pessoas sem o aconselhamento.
No grupo de controlo os participantes receberam uma sessão de esclarecimento sobre o teste do VIH com a duração de dois a quatro minutos. No grupo de intervenção, os participantes receberam uma sessão de aconselhamento com 30 minutos de duração, tendo por base o modelo RESPECT-2 previamente validado. O aconselhamento incluiu uma conversa sobre os comportamentos de risco e a negociação de um plano de redução de riscos realista com o qual o utente se podia comprometer. Houve também uma breve explicação sobre o modo de funcionamento do teste do VIH e a forma de interpretar os seus resultados.
Os participantes regressaram passados seis meses e fizeram o teste da sífilis, herpes, VIH, gonorreia, clamídia e (as mulheres) à tricomoníase. Também responderam a perguntas sobre o seu comportamento sexual.
No início do estudo, 1% dos participantes descobriram estar infetados com o VIH. Seis meses depois, 12.3% dos que tinham recebido aconselhamento e 11.1% dos que estavam no grupo de controlo tinham contraído uma nova infeção. A diferença entre estes dados não é estatisticamente significativa e também não existem diferenças relevantes ao analisar isoladamente alguma das infeções sexualmente transmissíveis, ou sequer na análise por subgrupos tendo em conta a idade, etnia, género ou substância de consumo. No entanto, os homens que têm sexo com homens e que receberam aconselhamento tinham um número significativamente maior de infeções pelo VIH (18.7%) que os HSH no grupo de controlo (12.5%).
Para além disso, não existiram diferenças entre os grupos de intervenção e de controlo em termos de número de parceiros e sexo desprotegido.
Uma análise a nível financeiro demonstrou que o teste a cada uma das pessoas no grupo de controlo custa 23 dólares americanos, tendo o custo aumentado para 56$ entre o grupo que recebeu aconselhamento. De acordo com os investigadores, a disponibilização de aconselhamento não é um uso eficiente de recursos.
Comentário: É importante dar ênfase ao que este estudo não mostra. Não mostra que o aconselhamento para a redução de riscos é ineficaz na redução dos comportamentos sexuais de risco; na verdade, vários estudos demonstraram que é eficaz, quer a pessoas solteiras, quer a casais. O aconselhamento não pretende ser uma discussão de fundo sobre os prós e contras do teste de rastreio e não era parte de um processo formal de consentimento informado. E o estudo nada diz a respeito do aconselhamento pós-teste às pessoas diagnosticadas com o VIH, geralmente visto como essencial e que já provou ser eficaz entre as pessoas que procuram a profilaxia pós-exposição (PPE). O que demonstra é que não é necessária a inclusão de uma sessão obrigatória de aconselhamento sobre comportamentos sexuais de risco antes do teste de rastreio ao VIH, que não tem impacto em comportamentos de risco subsequentes e que pode até ser contraproducente entre os homens gay.
Investigadores e ativistas discutem microbicidas na Europa
A 14ª Conferência Europeia sobre SIDA teve um simpósio satélite sobre o desenvolvimento de microbicidas para o VIH, patrocinado pelo projeto CHAARM (Combined Highly Active Antiretroviral Microbicides), por um consórcio de 29 projetos de investigação de nove países europeus, sul-africanos e norte-americanos e pelo parceiro comunitário, o European AIDS Treatment Group.
Um microbicida, no sentido mais lato da palavra, inclui qualquer composto tomado ou administrado antes ou durante o sexo, ou outra exposição ao VIH, para reduzir o risco de infeção. Os microbicidas que se encontram atualmente em estudo incluem géis – usados diariamente antes ou depois do sexo, anéis vaginais ou substâncias injetáveis de longa duração, bem como a PrEP oral (profilaxia pré-exposição) tomada diariamente ou antes do sexo.
Foi lançado no passado mês um ensaio para um microbicida rectal, o MTN-017; o ensaio FACTS 001, atualmente em curso na África do Sul, está a tentar replicar o sucesso do único gel microbicida de uso tópico que teve um resultado eficaz, o estudo CAPRISA 004 e os estudos ASPIRE e RING estão a analisar a eficácia de um anel vaginal que contem dapivirina (TMC 120), um INNTR (um inibidor não-nucleosídeo da transcriptase reversa) não usado na terapêutica para o VIH.
Para o CHAARM, a Universidade de YORK, uma das parceiras do projeto, organizará o DAPIDAR, um estudo aleatorizado controlado para avaliar a segurança do uso de duas fórmulas de um microbicida vaginal de nova geração por duas semanas e que contêm o inibidor da protéase darunavir ou dapivirina com o darunavir. Terá início no princípio de 2014.
Além do DAPIDAR, os estudos do CHAARM são sobretudo sobre compostos que poderiam ser utilizados numa nova geração de microbicidas. Entre estes incluem-se os INNTR, uma nova classe de medicamentos chamada LEDGINs, pequenas moléculas de proteína, e um tipo único de anticorpos encontrados nos lamas. É improvável que estes novos compostos venham a ser usados como agentes únicos mas têm potencial para abordagens em combinação.
Janneke van de Wijgert, da Universidade de Liverpool, alertou para os desafios ao nível da segurança com microbicidas vaginais e anais. Afirmou ser importante que estes produtos não desencorajem o crescimento de bactérias não prejudiciais, nem que encorajem o surgimento de patógenos prejudiciais.
Harriet Langanke da Sexuality and Health Foundation (Alemanha) discutiu a forma como os microbicidas poderiam ser comercializados se se conseguissem produzir alguns eficazes.
Os produtos para a prevenção do VIH devem ser adaptáveis às preferências de cada indivíduo e de uso possível em vários contextos, desde encontros ocasionais, a trabalho sexual a relacionamentos monogâmicos de longa-duração. “Quando falamos sobre microbicidas devemos falar de sexo, de sexualidade e sobre se estes produtos melhoram o prazer sexual”, enfatizou.
Por fim, a comissária da EU, Alessandra Martini, discutiu o papel da Comissão Europeia na investigação na área. O European and Developing Countries Clinical Trials Partnership (EDCTP) está a apoiar vários projetos sobre microbicidas, quer na fase de capacitação, quer na fase de ensaios clínicos, afirmou.
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A redução de danos resulta: há mais de 20 anos que a incidência de VIH entre pessoas que consomem drogas por via injetada na Austrália é extremamente reduzida
A incidência de novas infeções pelo VIH entre pessoas que consomem drogas por via injetada na Austrália é extremamente baixa. Os investigadores examinaram a incidência entre consumidores de drogas injetáveis que tinham repetido o teste entre 1995 e 2012. A taxa de incidência anual manteve-se baixa ao longo do período estudado, com apenas 0.11% (um caso por ano em cada 909 pessoas). Os investigadores atribuem este “notável” sucesso na área da prevenção à introdução precoce de programas gratuitos e legais de troca de seringas e agulhas na Austrália.
VIH pode estar a enfraquecer à medida que se adapta ao sistema imunitário
O VIH, pelo menos em algumas partes do mundo, pode estar a desenvolver uma capacidade de replicação mais baixa à medida que se adapta às variações no sistema imunitário humano, de acordo com estudos da África do Sul e outras regiões. Na conferência AIDS Vaccine do passado mês foi afirmado que a competição entre o VIH e certas variedades do gene do ALH humano (antígeno leucocitário humano) pode estar a contribuir para uma diminuição da virulência do VIH, uma carga viral comunitária mais baixa e um aumento na proporção de “controladores de elite”.
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