Especial Melbourne – notícias da 20ª Conferência Internacional sobre SIDA

Esta edição do boletim Novidades sobre Prevenção do VIH na Europa cobre as notícias sobre prevenção da 20ª Conferência Internacional sobre SIDA (AIDS 2014) em Melbourne, na Austrália.

Um conto de duas cidades: por que decresce a incidência do VIH entre homens gay em São Francisco, mas não em Londres?

O rastreio à infeção pelo VIH frequente e uma cultura generalizada de rastreio entre homens gay – não apenas entre os que fazem check-ups de saúde sexual – podem ser os ingredientes essenciais na contenção da epidemia do VIH entre homens gay em centros urbanos, sugere um estudo da Public Health England.

A taxa de novos diagnósticos de infeção pelo VIH entre homens e a proporção de diagnósticos de infeções recentes, têm-se mantido inalteradas desde 2007 em Londres, mas em São Francisco decresceram 37% e 67% respetivamente. Embora as sondagens comunitárias e os dados das clínicas de saúde sexual mostrem que 58% dos homens gay de Londres e 72% dos de São Francisco fizeram o teste do VIH no último ano, presume-se que a proporção real de homens gay que fazem o teste seja muito inferior e que ronde os 17% e 29% respetivamente.

Em São Francisco, as taxas de gonorreia entre homens gay a viver com VIH são 3,5 vezes superiores à dos homens gay que não vivem com a infeção, enquanto em Londres as taxas são semelhantes, independentemente do estatuto serológico para a infeção pelo VIH, aplicando-se o mesmo à sífilis. Isto, em conjunto com a evidência que indica que relações sexuais sem o uso do preservativo entre parceiros com estatuto serológico diferente ou desconhecido decresceu em São Francisco, mas não em Londres, sugere que um aumento no número de rastreios pode conduzir a um aumento da revelação do estatuto serológico para o VIH entre homens gay, algo que permite um serosorting eficaz.

Participantes da conferência sugeriram que o estudo devia estender-se a outras cidades europeias com elevada prevalência da infeção.

Comentário: Até ao momento, este estudo demonstrou associações interessantes entre as taxas de rastreio, taxas de infeções sexualmente transmissíveis e serosorting, mas não inclui outros dados como a proporção de pessoas sob terapêutica antirretroviral (TAR) e com carga viral indetetável. Colin Brown, apresentador do estudo, comentou que poderá ser muito mais difícil estabelecer uma cultura de “teste e divulgação” em cidades maiores, mais difusas geograficamente e mais multiculturais, como o caso de Londres. São necessários mais estudos comparativos como este, mas dependem de uma boa observação.

Novas infeções pelo VIH entre pessoas que usam drogas na Europa associadas a declínio económico: podem ser contidas com bons programas

Embora as taxas de infeções pelo VIH entre pessoas que consomem droga por via injetada na Europa sejam geralmente inferiores às de outras regiões e se tenham mantido estáveis na última década, a Grécia e a Roménia registaram aumentos de 10 e 20 vezes de infeções nesta população entre 2010 e 2012. Coloca-se a hipótese de estas estarem associadas à austeridade económica, com os cortes nos serviços de redução de danos a conduzirem a aumentos no número de infeções. Um estudo da Universidade de Atenas chegou agora a essa conclusão.

O estudo concluiu que os países que tinham passado por prosperidade económica ente 2003 e 2012 tinham probabilidade inferior de 35% de sofrer aumentos no número de infeções pelo VIH entre pessoas que injetam drogas e que os países cuja desigualdade económica aumentou tinham probabilidade superior em 50%. Contudo, as novas epidemias entre pessoas que consomem drogas por via injetada podem responder rapidamente aos aumentos de recursos na área da prevenção. Um serviço de rastreio do VIH, prevenção, tratamento e cuidados, chamado ARISTOTLE, que incluía apoio de pares e incentivos financeiros ao rastreio, foi associado a uma redução de 78% da incidência do VIH em Atenas entre agosto de 2012 e dezembro de 2013.

Este programa não disponibilizava troca de seringas, nem terapêutica de substituição opiácea, mas os investigadores concluíram que o apoio disponibilizado conduzia a práticas de injeção e práticas sexuais mais seguras entre os utilizadores do serviço. A longo prazo, uma avaliação dos dados da Ucrânia concluiu que os programas de redução de danos no país conduziram a uma redução em cinco vezes do diagnóstico da infeção pelo VIH em jovens entre 2005 e 2012. No entanto, as taxas de infeção pelo VIH continuam elevadas e uma proporção cada vez maior ocorre por via sexual heterossexual, algo que indica a necessidade de serem incluídos novos elementos nas políticas de prevenção que preencham as necessidades de saúde sexual das pessoas que injetam drogas e dos seus parceiros.

Comentário: Os dados da Ucrânia e da Grécia são tranquilizadores. Os dados gregos sugerem que os programas de proximidade, o rastreio e a redução de danos têm impacto na incidência do VIH, mesmo quando a cobertura dos programas de troca de seringas e terapêutica de substituição opiácea são desadequados.

Eficácia de 50% em estudo aberto sobre PrEP, mas com 100% de adesão adequada

Os resultados do primeiro estudo aberto sobre profilaxia pré-exposição (PrEP) vêm confirmar as conclusões do estudo original – nomeadamente que a PrEP é extremamente eficaz se tomada regularmente, mas que uma proporção substancial dos participantes no estudo não a tomou de forma suficientemente regular para evitar a infeção pelo VIH.

No estudo iPrEx original, no qual os participantes não sabiam se estavam a tomar PrEP ou um placebo, as pessoas que tomavam PrEP tiveram 44% menos infeções. No estudo iPrEx OLE (extensão do estudoaberto), apresentado na Conferência Internacional sobre SIDA, em Melbourne, todos os participantes sabiam estar a tomar um medicamento ativo. A eficácia foi de 50%. Não existiram infeções nos participantes cujos níveis de medicação indicavam uma toma de pelo menos quatro vezes por semana, e apenas uma das 28 infeções entre pessoas sob PrEP ocorreu quando os níveis indicavam uma toma duas a três vezes por semana. Só pouco mais de um terço dos participantes conseguiu estes níveis: as taxas de adesão caíram rapidamente após o início do estudo e apenas 39% dos participantes inicialmente classificados como estando em situação de grande vulnerabilidade para a infeção pelo VIH, estavam a tomar doses “clinicamente significativas” passados três meses.

Numa outra apresentação, os primeiros dados europeus de um estudo sobre a PrEP – o estudo IPERGAY, que testa a eficácia de um regime de PrEP intermitente – atingiu uma adesão superior: pelo menos três quartos dos participantes afirmaram ter tomado PrEP no último ato sexual, os níveis de medicação indicavam que 80 a 85% dos participantes tinham tomado PrEP pelo menos uma vez na semana antes da amostragem e 50% das amostras de cabelo dos participantes, que medem a consistência da adesão a longo prazo, continham níveis indicativos de uma toma regular.

Comentário: Um fator que pode ter contribuído à fraca adesão ao estudo iPrEx OLE pode dever-se ao fato de a grande maioria dos participantes – 62% dos quais do Perú e Equador – saberem que não iriam ter acesso à PrEP após o estudo. Ainda assim, este estudo demonstra que embora a PrEP seja altamente eficaz, é necessário pensar mais sobre como ajudar os utilizadores a manter uma adesão que vá além daquilo a que Bob Grant, investigador principal, chamou de “período inicial de envolvimento”. Tal como alguns outros estudos comprovaram, os jovens têm uma adesão particularmente baixa. Por outro lado, os valores do estudo IPERGAY são relativamente tranquilizadores: porque este estudo também é controlado com placebo e inclui um regime complexo de PrEP antes e depois do ato sexual, existiam preocupações sobre uma possível baixa adesão.

Fazê-lo em conjunto: aconselhamento de casais pode ser um componente essencial na prevenção do VIH em África

Um estudo de grandes dimensões na Zâmbia concluiu que aconselhar e fazer o teste do VIH a casais heterossexuais em simultâneo é mais eficaz na redução da transmissão da infeção pelo VIH se um parceiro for seropositivo para a infeção, quando comparado à prescrição de terapêutica antirretroviral (TAR) ao parceiro seropositivo sem disponibilizar nenhum tipo de aconselhamento.

Na Zâmbia, até ao momento 150 000 casais receberam voluntariamente aconselhamento e rastreio (CVCT), e em 12% dos casos há um membro que vive com infeção pelo VIH. O estudo concluiu que em casais que receberam o CVCT, a taxa anual de infeção do parceiro seronegativo decresceu mais de cinco vezes, de 11% para 2%. O CVCT não envolve necessariamente o diagnóstico de um dos parceiros: em muitos casos, permitiu a um dos elementos do casal, que já sabia ser seropositivo para a infeção pelo VIH e por vezes sob terapêutica antirretroviral, revelar o estatuto serológico positivo ao parceiro.

Os investigadores compararam a incidência do VIH antes e depois do CVCT em casais onde o elemento seropositivo já se encontrava sob tratamento com a incidência antes e depois do CVCT após o diagnóstico, mas antes de se iniciar a TAR. As conclusões demonstram que a incidência do VIH entre os casais diminuiu em 70% após o CVCT, mas apenas em 30% quando o parceiro seropositivo tinha iniciado a TAR sem ter recebido CVCT. Se ambas ocorressem, a redução da incidência seria de 83%. Este valor é muito diferente da redução de 97% de infeções pelo VIH observadas no estudo HPTN052 quanto o parceiro seropositivo para a infeção pelo VIH iniciava tratamento. Parte da explicação parece assentar na baixa adesão comunitária à TAR na Zâmbia, em parte devido ao receio de que o estatuto serológico para a infeção pelo VIH venha a ser conhecido pelo parceiro – pelo que o apoio no momento de revelar o mesmo pode ajudar a reduzir o número de transmissão.

Comentário: É um resultado notável e que precisa ser repetido, mas se se confirmar, este deve conduzir a uma reavaliação dos protocolos de alguns outros estudos sobre tratamento como prevenção, visto evitarem o processo de divulgação do estatuto serológico entre casais com medo de rejeição do parceiro seropositivo ou mesmo de violência. O impacto do aconselhamento é comprovado pela incidência do VIH entre casais onde nenhum vivia com a infeção pelo VIH – i.e., infeções fora do relacionamento – também decresceram em 70% após o CVCT, de 1,4% para 0,44% por ano.

Cerca de um em cada cinco homens gay na Europa de Leste foi detido devido à orientação sexual – apenas um em cinquenta na Europa ocidental

Um em doze dos homens que responderam ao inquérito global organizado pelo Global Forum on MSM and HIV (MSMGF) foi detido ou condenado por atos sexuais com outros homens, afirmou-se na Conferência Internacional sobre SIDA, e em termos de detenções, atrás da Europa de leste vinha apenas a África Subsaariana.

Foi também declarado que as leis anti-gay já estão a ter efeito na disponibilidade dos homens gay em participar em estudos de investigação científica. No inquérito MSMGF, 82% dos 4 000 homens gay e outros homens que têm sexo com homens (HSH) tinham formação universitária – pelo que provavelmente este representa mais os HSH com elevados recursos financeiros que outros do seu país. Um em cada seis vivia com VIH. Na Europa de Leste, na América do Norte e na Australásia, só 2% tinha sido detido ou condenado por comportamentos homossexuais. Na Europa de Leste, isso tinha acontecido a 18,1%, seguida apenas pela África Subsaariana com 23,6%.

Ter sido detido ou condenado estava associado a um menor acesso a preservativos, cuidados médicos, testes do VIH ou serviços de saúde mental, e entre homens a viver com VIH, se comparado com outros homens, estava associado a um acesso ao tratamento inferior em 50% - embora o inquérito não tivesse sido planeado para compreender os motivos. Num outro estudo, Ifeanyi Orazulike, um investigador e ativista nigeriano que é também Co-chair do MSMGF, declarou que a aprovação da legislação anti-gay na Nigéria teve impacto no recrutamento para um estudo sobre saúde e comportamento dos HSH no país. Enquanto em 2013 existiam 60 voluntários por mês para o estudo, desde janeiro deste ano que as inscrições caíram para 10 por mês. Os homens que participam desde janeiro têm uma maior probabilidade de reportarem sentir receio de procurarem cuidados de saúde (36%) que nas entrevistas conduzidas antes da aprovação da lei (25%).

Comentário: O comentário do apresentador, que indicou que os homens afirmavam preferir “morrer no conforto das suas camas” a arriscar detenção ou linchamentos ao procurarem cuidados que saúde onde poderiam ser “identificados” enquanto HSH, é um eloquente testemunho sobre o impacto das leis anti-gay na saúde pública.

Trabalhadores do sexo precisam de apoio para uso do preservativo com parceiros regulares

Várias apresentações sobre mulheres trabalhadoras do sexo, da América Central, Zimbabué e Índia, concluíram que o uso do preservativo com clientes era geralmente elevado.

Num estudo da América Central, mais de 80% das mulheres trabalhadoras do sexo na maioria dos países, declararam uso consistente do preservativo com clientes (uma exceção foi o Belize, um dos poucos países da região que criminaliza o trabalho sexual, com apenas 60%). O uso do preservativo com clientes não melhorou devido aos programas de apoio comportamental. Apenas 30% das mulheres trabalhadoras do sexo usavam consistentemente o preservativo com os parceiros regulares e, embora várias intervenções comportamentais e biomédicas tenham mais que duplicado o uso do preservativo com esses parceiros, estas intervenções não aumentaram as taxas de rastreio do VIH.

No Zimbabué, um estudo de base que preparava um estudo de grande escala chamado SAPPH-IRe, concluiu que 60% das mulheres trabalhadoras do sexo usavam preservativo com os clientes, mas que, apesar disso, mais de metade (56%) viviam com a infeção pelo VIH, apenas 60% conheciam o estatuto serológico e apenas 40% destas (24% do total) afirmaram estar sob terapêutica antirretroviral (TAR) – embora 14% das mulheres que afirmaram não estar sob TAR tivessem carga viral indetetável. Estas mulheres sofriam níveis muito elevados de violência, com 35% a relatar ataques e 4,3% violações (na sua maioria por clientes) no último ano. O SAPPH-Ire irá randomizar grupos geograficamente separados de mulheres trabalhadoras do sexo para que estas recebam educação, apoio e rastreio do VIH ou que recebam também profilaxia pré-exposição (PrEP) e TAR.

Um estudo da Índia, que modelava os efeitos da PrEP em mulheres trabalhadoras do sexo, concluiu que se 40% destas aceitassem a PrEP, seria possível uma redução de 23% das infeções do VIH entre esta população num prazo de dez anos.

Comentário: Na maior parte dos casos, o ditado “em equipa que ganha não se mexe” pode aplicar-se aos programas que se dedicam a reduzir os comportamentos de risco das mulheres trabalhadoras do sexo com clientes. O que estes estudos demonstram é que estas necessitam de apoio, não tanto enquanto trabalhadoras do sexo, mas enquanto mulheres com relacionamentos íntimos. Para informações sobre um estudo que aborda os elevados níveis de violência contra mulheres, ver abaixo “Intimate-partner violence programme brings down HIV infections”. 

Outras notícias de Melbourne

Divulgação do estatuto serológico essencial nas estratégias de risco entre homens gay

Um estudo australiano concluiu que 21% dos homens que reportou práticas de sexo anal sem preservativo com parceiros ocasionais, utilizava ainda algum tipo de estratégia de redução de risco, sendo a prática de serosorting a mais comum e o uso seletivo do preservativo também popular entre homens seronegativos para a infeção pelo VIH. O recurso a estas estratégias estava dependente da revelação do estatuto serológico para a infeção pelo VIH entre parceiros sexuais.

Poderá o tratamento para a infeção pelo VIH significar sexo mais seguro?

Uma meta-análise de todos os estudos que já compararam os comportamentos sexuais de risco de pessoas a viver com VIH antes e depois de iniciarem o tratamento, não encontrou um único caso no qual os comportamentos de risco tenham aumentado após o início da toma da terapêutica. Em média, o uso do preservativo entre mulheres duplicou após o início da terapêutica antirretroviral e aumentou 50% entre homens. Esta análise pode acalmar os receios de que o chamado tratamento como prevenção possa conduzir a um aumento dos comportamentos de risco, embora estes estudos tenham sido conduzidos maioritariamente em pessoas heterossexuais ou da África Subsaariana, pelo que podem não se aplicar a outros grupos.

Teste do VIH para uso doméstico universal é aceitável: tratamento demora mais

Um estudo em grupos randomizados sobre a universalidade do teste do VIH em meio doméstico e tratamento antirretroviral na África do Sul concluiu que 88% dos residentes a quem foi diretamente oferecido o teste do VIH em casa aceitou e que 64% dos residentes fizeram-no. No entanto, a adesão ao tratamento entre os 31% que descobriram viver com a infeção pelo VIH após o teste foi mais lenta que o esperado, com apenas metade a iniciar o tratamento após um ano.

Programa contra violência conjugal reduz infeções pelo VIH

Uma estratégica chamada SHARE (Safe Homes and Respect for Everyone), com o objetivo de reduzir a violência entre casais, reduziu a incidência do VIH na população local em 37% entre os homens e 31% entre as mulheres, embora os relatos de violência entre parceiros só tenham descido 20% de acordo com as mulheres e não de todo de acordo com os homens. 

Apoios financeiros reduzem o número de infeções pelo VIH entre adolescentes

Apoios financeiros e sociais a adolescentes sul-africanos, como subsídios, refeições escolares gratuitas, vouchers de transporte e uniformes escolares, fez com que houvesse uma redução nos comportamentos de risco para a infeção pelo VIH, medidos através do uso do preservativo, número de parceiros sexuais, recurso a sexo comercial, consumo de drogas, gravidez e número de parceiros muito mais velhos, em 50% entre os rapazes e 45% entre as raparigas. Contudo, os comportamentos de risco não diminuíram entre jovens a quem um dos pais tenha morrido de SIDA ou que fosse sem-abrigo.

Incidência do VIH permanece muito elevada entre jovens gay tailandeses

Um estudo realizado entre jovens gay e mulheres transgénero em Banguecoque deparou-se com uma incidência anual de 8,8% entre aqueles com idades entre os 18 e 21, comparada a 3,7% entre aqueles com mais de 30 anos. Os investigadores calcularam que cerca de metade dos HSH da cidade que não usavam preservativo de forma consistente teriam contraído a infeção pelo VIH cinco anos após iniciarem a vida sexual – e mesmo entre aqueles que usam preservativo, um em cada cinco também estariam a viver com VIH após esse período.

Linhas orientadoras, metas e recursos

Nesta análise sobre os principais documentos de políticas internacionais discutidos na 20ª Conferência Internacional sobre SIDA, Gus Cairns conclui que, embora quer a Organização Mundial de Saúde (OMS), quer a ONUSIDA, prevejam a possibilidade do fim da SIDA nas próximas décadas, têm surgido diferenças sobre como lidar com isso.

Devemos ter como objetivo testar e tratar a grande maioria das pessoas a viver com VIH? A ONUSIDA acha que seria possível. A OMS, pelo contrário, considera que a SIDA continuará a existir se não se der um melhor apoio e tratamento às “populações chave afetadas” – homens que têm sexo com homens, mulheres trabalhadoras do sexo, pessoas que injetam drogas, pessoas transgénero e pessoas em contexto prisional. Estes são os grupos que, independentemente do país, vivem em situação de maior vulnerabilidade à infeção pelo VIH e são muitas vezes marginalizados e perseguidos.

Entretanto, a organização ativista International Treatment Preparedness Coalition (ITPC) alerta para o facto de a prosperidade económica ameaçar cortar as fontes de financiamento destes países, como o Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria, que podem ser usados para apoiar as suas populações chave.