Segundo um questionário europeu, a maioria dos homens gay seropositivos para a infeção pelo VIH está sob terapêutica antirretroviral; poucos na Europa de Leste
Na Europa de Leste existe uma maior proporção de homens que não se encontram sob terapêutica antirretroviral, e nos países da antiga União Soviética era maior a proporção de homens que ainda não tinham iniciado o tratamento que aqueles que se encontravam a fazê-lo. Mas isto era, sobretudo, devido ao facto de este não lhes ser recomendado ou de ainda não o considerarem necessário. Tal pode dever-se em parte ao facto de a infeção pelo VIH ter surgido mais recentemente como uma epidemia entre os homens gay na Europa de Leste.
Foram poucos os inquiridos que tinham iniciado a terapêutica e a interromperam mais tarde (apenas 2%), sendo que 30% dos casos se deveram sobretudo a efeitos secundários. Uma percentagem semelhante afirmou não ter iniciado a terapêutica por não ter como a pagar. No entanto, foram poucos (apenas 16 homens) os que que afirmaram que esta não se encontrava disponível.
Comentário: O EMIS não fornece quaisquer evidências de que os homens gay na Europa têm dificuldade em aceder ao tratamento para a infeção pelo VIH ou que não confiam no mesmo. Contudo, apenas 7% dos inquiridos seropositivos para o VIH viviam nas antigas repúblicas comunistas da Europa e estes tinham uma maior probabilidade de serem jovens e com elevados níveis de educação formal; os baixos níveis de toma da terapêutica antirretroviral podem esconder problemas de disponibilização para aqueles com menor probabilidade ou possibilidade de responder ao questionário EMIS. O questionário não perguntava por que motivo as pessoas tomavam a terapêutica, pelo que não se sabe qual proporção dos inquiridos que estava a tomá-la para fins preventivos – consulte a notícia seguinte.
Há mais pessoas no Reino Unido a iniciar precocemente a terapêutica antirretroviral para reduzir a transmissão
No Reino Unido, há um aumento do interesse no tratamento antirretroviral como prevenção entre pessoas que vivem com VIH, tendo duplicado o número de pessoas com contagem de células CD4 elevada a iniciar a terapêutica antirretroviral num período de cinco anos. Em 2013, 49% daqueles que iniciavam a terapêutica tinham uma contagem de células CD4 superior a 350 células/mm3 e 27% com mais de 500 células/mm3.
Algumas linhas orientadoras recomendam que se inicie o tratamento para a infeção pelo VIH com contagem de células CD4 de 500 células/mm3 ou mais cedo. Mas os autores das linhas orientadoras do Reino Unido não consideram existirem evidências claras de que tal conduza à melhoria dos resultados de saúde individual e recomendam que a maioria das pessoas inicie o tratamento com contagem de células CD4 de cerca de 350 células/mm3.
Contudo, desde 2012 que as linhas orientadoras do Reino Unido recomendam também que os médicos devem falar sobre as evidências da eficácia do tratamento antirretroviral como meio de prevenção com todas as pessoas seropositivas para a infeção pelo VIH e que, independentemente da contagem CD4, qualquer pessoa que deseje iniciar o tratamento com o objetivo de proteger o parceiro do risco de infeção deve poder fazê-lo.
Em 2008, 75% dos 57 752 adultos diagnosticados com infeção pelo VIH estavam sob terapêutica antirretroviral. Em 2013, este valor tinha subido para 86% das 77 702 pessoas seropositivas para a infeção. Noventa por centro das pessoas tinham carga viral indetetável um ano após terem iniciado o tratamento antirretroviral (embora só 77% das pessoas com menos de 24 anos).
Comentário: O Reino Unido tem sido criticado em alguns meios por não elevar o limiar de células CD4 para início de tratamento, mas estes valores sugerem que a política de informar os doentes com contagens de células CD4 elevadas sobre o potencial preventivo do tratamento antirretroviral e de que os doentes optem por iniciar o tratamento está a surtir bons resultados. Os epidemiologistas salientam que a adesão ao tratamento já é muito elevada e que mudar as linhas orientadoras para que estas recomendem firmemente o tratamento precoce teria somente um impacto limitado no número total de pessoas sob terapêutica antirretroviral.
Toma da PrEP poderá poupar recursos no futuro
É provável que o paper subestime os potenciais benefícios de custo da PrEP. Na altura da produção do paper, os autores tinham acesso às estimativas do custo da PrEP e do tratamento para a infeção pelo VIH, mas não à atual eficácia da PrEP tal como observada no estudo Ipergay, o estudo que usam para a sua modelagem. Assim, basearam a sua estimativa do custo de prevenção de uma infeção pelo VIH na eficácia observada no estudo iPrEx – 44%. Na realidade, o Ipergay demonstrou uma eficácia de 86% – o que significa que o custo de prevenir uma infeção pelo VIH ao longo do tempo será consideravelmente inferior.
A toma da PrEP com a eficácia demonstrada no estudo iPrEx significaria uma perda de recursos financeiros se o custo do tratamento para o VIH vier a diminuir no futuro, o que é provável que aconteça. Porém, se forem usados os valores de eficácia do estudo Ipergay, se os custos do tratamento para a infeção pelo VIH vierem a decrescer em 5% por ano, a PrEP poderá poupar quase um quarto de milhão de dólares canadianos (cerca de 175 000€ ou 125 000£) nesse período.
Comentário: É claro que a PrEP, com um custo estimado de 12 000$CA por pessoa ou 216 000$CA por cada infeção pelo VIH que for prevenida, sem se ter em conta poupanças futuras, terá custos iniciais consideráveis. O tempo que será necessário para recuperar esse valor depende do valor estimado da infeção pelo VIH entre os grupos que tomam a PrEP caso estes não a tomassem – um valor difícil de estimar. O principal ponto deste estudo é que oferece um modelo muito claro e fácil de compreender no qual poderão ser inseridos os futuros custos e valores de eficácia.
Tratamento de substituição opiácea aumenta adesão à terapêutica antirretroviral
O tratamento de substituição opiácea (TSO) aumenta em 68% a probabilidade de as pessoas que consomem drogas por via injetada conseguirem uma boa adesão ao tratamento antirretroviral. Os investigadores canadianos monitorizaram 1 852 pessoas a viver com VIH, que consumiam drogas por via injetada e que eram elegíveis para tratamento durante um período médio de 5,5 anos. Pretendiam perceber se existia uma relação causal entre o TSO e a adesão ao tratamento antirretroviral – pelo menos 95% de adesão avaliada através da frequência de levantamento de medicamentos na farmácia por uma farmácia. Após o controlo dos possíveis fatores de confusão, o TSO aumentou a probabilidade de adesão ao tratamento antirretroviral em dois terços, uma conclusão que se manteve firme após análise de sensibilidade.
Uma em cada cinco pessoas estava sob TSO quando iniciou ou se tornou elegível para tratamento antirretroviral e 39% já tinha acedido ao mesmo no passado. No final do acompanhamento, 50% da população do estudo tinha acesso ao TSO. Os participantes no estudo passaram mais de metade do tempo (56%) do estudo em TSO sob tratamento antirretroviral. Os participantes que não estavam a receber TSO passaram apenas 36% do período do estudo sob tratamento antirretroviral.
Comentário: Estes dados disponibilizam evidência para os benefícios da saúde e prevenção do tratamento de substituição opiácea – algo que poderá ajudar a aumentar a pressão sobre os países que se recusam a considera-la, como a Rússia. Citando os investigadores: “Este estudo demonstra os benefícios substanciais do TSO na ligação entre pessoas seropositivas para o VIH dependentes de opiáceos à terapêutica antirretroviral em contexto de saúde universal”.
Maioria das infeções pelo VIH nos E.U.A. é transmitida por pessoas que sabem estar infetadas mas que não estão sob tratamento
Um estudo publicado recentemente demonstrou que sessenta por cento das infeções pelo VIH nos E.U.A. são transmitidas por pessoas que sabem estar infetadas pelo VIH mas que não estão sob tratamento. Os investigadores concluíram que outros 30% são transmitidos por pessoas que desconhecem o estatuto serológico para a infeção pelo VIH.
O estudo concluiu que a supressão viral (carga viral indetetável) significava uma redução de 94% da probabilidade de transmissão se comparada com as pessoas não diagnosticadas. Contudo, concluiu também que mesmo entre pessoas que não estavam sob terapêutica antirretroviral (TAR), o simples facto de se estar sob acompanhamento médico estava associado a uma redução de 60% da probabilidade de transmissão da infeção pelo VIH.
Um outro estudo concluiu que entre uma em quatro a uma em cinco pessoas a viver com VIH e sob acompanhamento médico tinham uma carga viral superior a 1500 cópias/ml, o que indica que poderiam potencialmente infetar outra pessoa.
Os comportamentos de risco diminuíram drasticamente após o início da terapêutica antirretroviral – o que contradiz o pressuposto de que as pessoas sob tratamento antirretroviral com bons resultados poderiam aumentar os comportamentos de risco devido a uma sensação de segurança ou à sensação de se estar de boa saúde. A realidade parece ser o inverso: 16% das pessoas sob terapêutica antirretroviral e 10,5% das pessoas com carga viral indetetável reportaram ter praticado sexo desprotegido com parceiros seronegativos no ano passado ou com estatuto serológico desconhecido, comparados com 51% daqueles que sabiam viver com a infeção pelo VIH mas que não se encontravam sob tratamento e 62% dos não diagnosticados.
Comentário: Este estudo demonstra que todos os passos da cascata do tratamento para o VIH contribuem para a redução do número de infeções e não apenas para a obtenção de carga viral indetetável – embora mesmo isso tenha reduzido a infecciosidade neste modelo em 78%. No caso dos E.U.A., o grande problema, tal como é destacado neste modelo, é conseguir com que as pessoas seropositivas para a infeção pelo VIH – que são desproporcionalmente pobres, negras e desempregadas, tudo fatores que limitam o acesso a seguros de saúde e a possibilidade de pagar mesmo pequenas prestações – entrem nos cuidados de saúde.
Boa saúde mental associada a excelente adesão em pessoas sob tratamento como prevenção
Os investigadores do estudo HPTN 052 reportam que uma boa saúde mental é o único fator significativo associado a uma boa adesão em pessoas que se encontram sob terapêutica antirretroviral para impedir a transmissão da infeção pelo VIH por via sexual. Em 2011, este estudo demonstrou que se o parceiro seropositivo para o VIH estivesse sob terapêutica antirretroviral, se reduzia o risco de transmissão da infeção ao parceiro seronegativo em 96%. Os participantes do estudo receberam aconselhamento sobre adesão à terapêutica e práticas sexuais mais seguras. A adesão foi avaliada através de um contador de comprimidos e ao auto reporte dos doentes em cada visita. Os participantes também foram questionados acerca dos níveis de apoio e dos possíveis motivos para falharem doses da medicação.
Oitenta e dois por cento dos participantes tomaram todas ou quase todas as doses e vários fatores foram associados a uma boa adesão, mas o único fator que era um preditor independente de uma excelente adesão foi uma boa saúde mental. A adesão tinha de ser excelente, pois o único preditor significativo de supressão viral era um nível de adesão de pelo menos 95%.
Num outro estudo no Quénia concluiu-se que 36% dos participantes falharam a terapêutica de primeira linha e outros 36% (13% de todos os doentes) também falharam o tratamento com a terapêutica de segunda linha, deixando-os com poucas alternativas num contexto de recursos limitados. Estes valores são consideravelmente mais elevados que as taxas de falha no tratamento nos países com mais recursos. O uso de regimes não adequados e a falta de apoio na adesão estava associado a uma incapacidade de controlar a carga viral.
Comentário: O sub estudo HPTN 052 é um de uma sucessão de estudos que demonstram que uma fraca saúde mental é o preditor mais significativo de uma má adesão ao tratamento antirretroviral. Tal facto é importante salientar pois o tratamento antirretroviral não conseguirá reduzir a taxa de infeções pelo VIH sem apoio social e psicológico para as pessoas que vivem com a infeção. Porém, o segundo estudo também apresenta uma forte associação entre uma fraca adesão e os regimes de custo reduzido mas desatualizados e tóxicos que não foram usados no estudo HPTN 052. Em particular, o uso continuado do medicamento estavudina (d4T) associado a uma taxa de falha da terapêutica de 41%. No entanto, mesmo neste estudo, as pessoas envolvidas em programas comunitários de apoio de pares tinham uma carga viral média 20 vezes inferior à das pessoas que não se encontravam nesses mesmos programas.
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Mulheres em ensaio sobre PrEP recearam ser excluídas se reportassem baixa adesão
Entrevistas e questionários em computador realizados após o estudo, conduzidos com antigos participantes num ensaio clínico sobre profilaxia pré-exposição (PrEP) que reportou zero eficácia, demonstraram que as participantes esconderam a má adesão por, apesar das garantias dos investigadores, recearem serem convidadas a abandonar o estudo, cuja participação valorizavam devido aos cuidados médicos disponibilizados pelo mesmo.
Estudo chinês lança luz sobre quão bem poderá funcionar o tratamento como prevenção no mundo real
Um estudo da província de Henan, na China, demonstrou que a terapêutica antirretroviral (TAR) poderá não ser tão eficaz na supressão do VIH e na prevenção da transmissão vertical em contexto real como é nas melhores práticas clínicas. O estudo concluiu que a TAR administrada ao parceiro seropositivo num relacionamento heterossexual, monogâmico e serodiscordante reduzia o número de infeções pelo VIH transmitidas entre estes em apenas 50% no decorrer do período do estudo – embora a eficácia aumentasse ao longo do tempo, estando em 67% no final do estudo.
Transmissão sexual do VHC associada a sexo anal, consumo de drogas e baixa contagem de células CD4
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