Les risques d’infection au VIH parmi les hommes gays varient énormément : les implications pour la PrEP

Une étude qui s’est penchée sur la façon dont les risques de transmission du VIH ont changé parmi un groupe d’hommes gays sur une période de six à huit ans a constaté que le degré de risque pris par les hommes, la durée d’exposition au risque et en conséquence l’incidence du VIH variaient énormément.

Les chercheurs ont analysé le nombre de risques sexuels pris par les membres de la cohorte pendant la période d’étude (en attribuant une “note de risque” à chaque période de 6 mois) et ont constaté que les scores de risque des hommes avaient tendance à être constants et à se répartir en trois groupes différents. L’étude a révélé qu’un homme sur sept appartenait à un groupe à risque très élevé, dont un tiers ont contracté le VIH pendant la période d’étude. Un peu moins d’un quart des individus appartenaient à un groupe à risque modéré, dont 10% sont devenus séropositifs.

Les deux autres tiers appartenaient à un groupe à risque faible, excepté pour de courtes périodes, et 3% de ces individus ont contracté le VIH.

L’appartenance au tiers des membres de la cohorte qu prenaient davantage de risques était associée à une origine ethnique caucasienne, à des revenus élevés et à un plus jeune âge; en outre, l’appartenance au 14,3% des individus les plus à risque du groupe était associée à la dépression et à l’usage de drogues récréatives.

Commentaire: Les auteurs ont entrepris cette analyse parce qu’ils voulaient obtenir des informations susceptibles d’aider à mieux cibler la prophylaxie pré-exposition (PrEP): une des raisons pour lesquelles cette méthode de prévention se développe lentement aux Etats-Unis, et n’a pas encore été homologué partout, est la crainte de son coût. Les études de rentabilités ont suggéré que la PrEP ne sera rentable que si elle est prise par les personnes les plus exposées aux risques d’infection (voir ce rapport à titre d’exemple). Cette analyse est cependant d’intérêt général, puisque c’est la première étude à démontrer un lien entre certaines caractéristiques chez les hommes gays et ce que les auteurs appellent les « trajectoires de risques » - les tendances longitudinales du VIH au fil du temps.

La consommation de drogues injectables diminue parmi les personnes qui ont un résultat positif au test de dépistage de l’hépatite C

Un diagnostic d’hépatite C est associé à une réduction continue de la consommation de drogues injectables, d’après une étude canadienne publiée dans l’édition en ligne de Clinical Infectious Diseases. Tous les trois mois de suivi, les probabilités de consommation de cocaïne ou d’héroïne par injection ont diminué de 10%.

« Les conclusions principales de cette étude sont que la notification des résultats du test de dépistage de l’hépatite C et le conseil sont liés à une réduction du comportement toxicomane ultérieur chez les toxicomanes injecteurs qui ont découvert récemment leur hépatite C, mais pas chez les personnes qui ne sont pas infectées » ont commenté les auteurs. « Les réductions du comportement toxicomane reflètent probablement une réponse à l’information concernant leur séroconversion récente.»

Les chercheurs ont également constaté que pendant les 30 mois de suivi de l’étude, la proportion de participants qui ont rapporté partager des seringues est tombée à un niveau très faible, quelque soit leur statut sérologique.

Les auteurs d’un éditorial accompagnant l’étude pensent que les résultats soulignent « l’importance du dépistage de l’hépatite C en tant que catalyseur de changement de comportement ».

Commentaire: Cette étude ne peut pas montrer que le diagnostic de l’hépatite C conduit spécifiquement à une réduction de l’injection de drogue, ou que le dépistage de l’hépatite C conduit directement à une réduction du partage du matériel d’injection. Il est plus probable que le dépistage et le diagnostic fassent partie de ce qui se passent de manière générale lorsque les toxicomanes injecteurs sont associés à un programme soutenu de soins de santé. Comme beaucoup d’autres études sur les consommateurs de drogues injectables, elle montre qu’une prise en charge appropriée peut beaucoup changer les comportements à risque.

Une étude anglaise porte sur les travailleurs du sexe

Les travailleurs du sexe en Angleterre sont plus à risque de VIH et d’infections sexuellement transmissibles et ont des caractéristiques différentes par rapport aux autres hommes qui ont des rapports sexuels avec des hommes (HSH) a constaté une étude récente.

Les travailleurs du sexe sont trois fois plus susceptibles d’être séropositifs que les autres hommes qui se présentent dans les services de santé sexuelle en Angleterre. Ils sont également deux fois plus susceptibles d’être immigrés (38 vs 19%) : plus d’un tiers des travailleurs sexuels de l’étude n’étaient pas nés au Royaume-Uni.

Parmi les travailleurs du sexe immigrés, 38% venaient d’un seul pays: le Brésil. Un quart d’entre eux venaient d’autres pays d’Europe de l’ouest, 12% d’Europe de l’est et 12% d’Asie.

Dans l’ensemble, parmi les hommes fréquentant les dispensaires de santé sexuelle, seul un homme sur 1250 s’identifiait comme travailleur du sexe auprès du personnel des cliniques. D’autres études au Royaume-Uni, cependant, ont estimé qu’un tiers seulement des travailleurs du sexe s’identifient comme tels au personnel des cliniques, ce qui suggère que parmi les hommes fréquentant les services de santé sexuelle, environ un homme sur 400 travaille dans l’industrie du sexe.

Etonnament peut-être, les travailleurs du sexe étaient un peu plus âgés que les autres patients masculins (29 ans  par rapport à une moyenne de 28 ans) et 30% des travailleurs du sexe avaient plus de 35 ans. Les auteurs soulignent que ces résultats sont contraires aux « hypothèses selon lesquelles les travailleurs du sexe sont majoritairement jeunes ». Les travailleurs du sexe étaient plus susceptibles de faire un bilan de santé sexuelle, mais pas plus susceptibles de faire un test de dépistage du VIH par rapport aux autres hommes (73% l’ont fait).

Moins surprenant, 57% des travailleurs du sexe s’identifiaient comme hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes par rapport à 15% dans la population masculine générale des cliniques de santé sexuelle. Cependant, les chercheurs ont dit avoir été surpris par le fait que 43% des travailleurs du sexe d’identifiaient comme essentiellement hétérosexuels.

Commentaire: Cette étude est une étude complémentaire intéressante à l’étude EMIS sur les hommes gays en Europe, avec un nombre de participants tout aussi élevé. L’étude EMIS avait constaté qu’un homme gay sur 20 avait fait le commerce du sexe à un moment ou à un autre, mais que seul 1 homme sur 200 l’avait fait plus de 10 fois. Les travailleurs du sexe représentent une proportion relativement faible d’hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes, mais sont plus susceptibles d’avoir des besoins spécifiques, en temps qu’immigrés ou d’hommes isolés des autres HSH. EMIS avait trouvé que le commerce du sexe était plus commun dans certains pays d’Europe de l’est, tel que la Macédoine, mais aussi relativement plus répandu en Italie.

Les jeunes gays récemment diagnostiqués aux Etats-Unis ont des charges virales élevées

Un tiers des jeunes récemment pris en charge pour le VIH aux Etats-Unis ont des charges virales indiquant un risque élevé de transmission aux autres. Dans une étude, les jeunes hommes, âgés entre 12 et 24 ans, ayant des rapports sexuels avec des hommes, avaient une charge virale moyenne d’environ 125 000 copies/ml, un taux nettement plus élevé que la moyenne de 47 000 copies/ml chez leurs compatriotes hétérosexuels. Une charge virale potentiellement très contagieuse de 50 000 copies/ml ou plus a été notée chez plus de 30% des jeunes HSH par rapport à 22% chez les jeunes hétérosexuels.

Ces résultats ne représentent peut-être pas forcément une mauvaise nouvelle. Les chercheurs reconnaissent que les charges virales élevées qu’ils ont notés pourraient être dues au diagnostic rapide des jeunes : le taux de cellules CD4 moyen au moment du diagnostic était de 456 cellules/ mm³ indicatif d’un diagnostic relativement précoce. Chez les jeunes en général, il y avait une association significative entre un taux de cellules CD4 plus faible et une charge virale élevée, mais la charge virale était significativement plus élevée chez les HSH que chez les personnes hétérosexuelles : près d’un tiers des jeunes HSH avaient une charge virale supérieure à 50 000 copies/ml par rapport à une personnes sur 5 chez les personnes qui ont contracté le VIH à la naissance et une personne sur six chez celles qui l’ont contracté via des contacts hétérosexuels.

Commentaire: Cette étude montre que les jeunes gays aux Etats-Unis forment un groupe dont le VIH est en moyenne très contagieux, non pas parce qu’ils sont malades ; au contraire, plus de deux tiers des jeunes diagnostiqués avaient un taux de cellules CD4 supérieur à 350 cellules/mm³, ce qui suggère qu’une grande proportion des infections parmi les jeunes HSH sont identifiées de bonne heure. En Europe, une proportion beaucoup plus petite d’hommes gays séropositifs sont dans la tranche d’age des moins de 25 ans, bien que l’étude EMIS ait constaté que le taux de nouveaux diagnostics de VIH est plus élevé en Europe de l’est, ou les répondants étaient en moyenne également plus jeunes.

Le dépistage au moment de l’admission à l’hôpital révèle de nombreux nouveaux diagnostics

Un hôpital du sud de Londres qui a adopté une politique de dépistage routinier du VIH, le dépistage automatique du VIH avec option de refus pour toute personnes admise à l’unité d’hospitalisation de courte durée, a trouvé 17 patients dont l’infection n’était pas connue, et trois patients qui avaient abandonné les filières de soins.

Le programme de dépistage des admissions médicales, avec option de refus, de l’hôpital universitaire de Croydon a été initié en 2011 (il est décrit dans l’article Tales of the late diagnosed de notre bulletin HIV treatment update, numéro 214).

Plus de 12 500 personnes ont été admises à l’unité d’hospitalisation de courte durée entre juillet 2011 et mars 2013. Un tiers de ces personnes (33%) ont été dépistées pour le VIH et le taux de dépistage a augmenté à 41% pendant la deuxième partie de l’étude.

Vingt personnes ont eu un résultat positif, dont 14 hommes. Ce taux de diagnostic de 0,48% est à peu près le même que le taux de VIH général dans l’arrondissement londonien de Croydon.

Parmi les personnes dont le test était positif, 17 représentaient un nouveau diagnostic et trois personnes avaient eu un résultat positif auparavant mais avaient abandonné les filières de soins: deux d’entre elles ont été réintégrées avec succès dans les services de soins, et les efforts continuent pour contacter un autre patient. Onze patients ont commencé le traitement antirétroviral. Un nouveau diagnostic a également été établi parmi les contacts des personnes séropositives. Un autre patient était au stade de la primo-infection; il était marié à une femme enceinte et deux ans plus tard, sa femme et son enfant sont toujours séronégatifs.

Commentaire: Un des aspects les plus importants de cette étude était que cette politique représentait un moyen remarquablement bon marché de détecter les nouvelles infections au VIH: le coût de 4122 tests de dépistage remontait à £20 527, ou £1466 pour chaque nouveau diagnostic. Ce n’est pas la première étude londonienne à trouver que le dépistage au moment des admissions hospitalières est un moyen efficace de détecter les personnes dont le VIH n’est pas diagnostiqué : L’étude HINTS avait constaté une prévalence considérablement plus élevée chez les personnes admises à l’hôpital par rapport aux personnes dans les services d’urgence ou de soins primaires.

La charge virale et les comportements à risque diminuent grâce au conseil informatisé

Une étude américaine sur 240 personnes sous traitement antirétroviral a constaté que l’utilisation d’un programme de conseil informatisé produisait une chute significative de la charge virale, une augmentation de l’observance et une réduction du comportement sexuel à risque chez les utilisateurs.

Le module conseil de CARE+ informait et aidait les participants à réfléchir à des sujets tels que l’observance, la divulgation de la séropositivité, les rapports sexuels à moindre risque, la consommation de stupéfiants et l’impact de l’observance sur la charge virale.

La charge virale des participants, l’observance et les comportements à risque ont été mesurés un mois après la fin de l’intervention de neuf mois.

Les comportements à risque rapportés par les participants au conseil ont diminué de 55% alors qu’ils ont modestement augmenté dans le groupe de contrôle. De même, l’adhésion au traitement parmi les utilisateurs de CARE+ a augmenté de 76% à 81% du début à la fin de l’étude mais a diminué un peu dans le groupe de contrôle. Parmi les 30% de patients qui avaient une charge virale détectable au début de l’étude, l’adhésion a augmenté de 13% chez les utilisateurs de CARE+.

Ces données sont rapportées par les participants eux-mêmes, mais les résultats en laboratoire ont également montré que les charges virales avaient diminué. Parmi les participants dont la charge virale était détectable au début de l’étude, la charge virale a diminué en moyenne de 75% par rapport à 30% dans le groupe de contrôle, bien que CARE+ n’ait produit dans l’ensemble qu’une amélioration peu significative au niveau de la suppression virale du groupe.

Commentaire: Les études concernant les interventions sur les comportements utilisent souvent des résultats rapportés par les participants eux-mêmes, il est donc impressionnant que cette forme de conseil/éducation informatisé ait produit une amélioration mesurable de la charge virale chez les personnes dont la charge virale n’était pas bien contrôlée au début de l’étude. Il faut noter cependant, que les résultats ont été mesurés un mois seulement après la fin du programme et il sera donc important de voir combien de temps ces effets dureront.

Le webinaire de NAM/AVAC – Une mise à jour sur la recherche sur la prévention du VIH: Que faut-il surveiller en 2014

Le premier des webinaires communs de NAM et AVAC (séance d’étude par téléphone avec diapositives en accompagnement) aura lieu le jeudi 30 janvier à 14h00 heure britannique (BST), 15h00 heure européenne centrale.

Cette fois nous examinerons les développements possibles en 2014.

Parmi les participants:

• Gabrielle Breugelmans, European and Developing Country Clinical Trials Partnership
• Tina Bruun, étude PARTNER
• Giulio Maria Corbelli, European AIDS Treatment Group.

Rebekah Webb d’AVAC présidera la séance.

Pour vous inscrire, veuillez aller à https://cc.readytalk.com/r/4vjyo4vedwjy&eom.

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Une grande étude aux Etats-Unis identifie les tests de dépistage du VIH les plus précis.

Une étude américaine a confirmé que les tests de dépistage de quatrième génération combinant les tests de détection des anticorps du VIH avec un test de détection de la protéine p24 sont en général plus sensibles et peuvent détecter plus de la moitié, et jusqu’à 87% des infections très récentes alors que les meilleurs tests de détection des anticorps n’en détectent qu’environ un tiers. L’étude a également constaté que les tests salivaires utilisés pour certains tests rapides et les tests à domicile ratent environ 13% des infections. Les tests de quatrième génération sont la norme en Europe mais ont seulement étaient homologués aux Etats-Unis en 2010.

Le virus du papillome humain au niveau du pénis augmente les risques de VIH chez les hommes, même s’ils sont circoncis

Une étude secondaire d’un essai sur la circoncision à Kisumu au Kenya a trouvé que les hommes qui souffraient d’un papillomavirus humain localisé au niveau du pénis étaient 72% plus susceptibles de contracter le VIH et 92% plus si le VPH était de type cancérigène. Le risque augmente avec chaque infection au VPH et les hommes souffrant de trois sous-types ou plus couraient trois fois plus de risques d’infection. Les risques de VIH n’étaient pas plus faibles chez les hommes circoncis. Les résultats montrent que le VPH augmente les risques de VIH aussi bien chez les hétérosexuels que chez les hommes gays.

Gros soutien pour la PrEP parmi les médecins aux Etats-Unis

Les trois quarts des médecins spécialistes des maladies infectieuses aux Etats-Unis et au Canada soutiennent la prophylaxie pré-exposition (PrEP) mais 9% seulement l’ont prescrite, montrent les résultats d’une enquête. Les réserves les plus souvent exprimées sur la PrEP concernent son coût.

Malawi: Rechercher les contacts des personnes ayant une infection sexuellement transmissible révèle des personnes séropositives (Article en français)

Un programme dans le cadre duquel on a demandé aux personnes dont le VIH, ou une autre infection sexuellement transmissible, venait d’être nouvellement diagnostiqué de recruter leurs contacts pour faire un test de dépistage a révélé une proportion beaucoup plus élevée de personnes atteintes de VIH non diagnostiqué que dans la population générale du Malawi, où une personne sur 9 est séropositive. Dix-huit personnes du groupe de contrôle ont du être dépistées pour trouver une nouvelle infection au VIH, mais chez les personnes séropositives, ce fut une personne sur 8 seulement et chez les personnes souffrant d’une infection sexuellement transmissible, une personne sur dix.

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