Le Ministère de la santé publique des Etats-Unis recommande la PrEP

Le CDC (Centres pour le contrôle et la prévention des maladies) a publié de nouvelles directives qui recommandent d’envisager la prophylaxie pré-exposition pour toutes les personnes séronégatives ayant un partenaire sexuel séropositif.

Les directives recommandent également la PrEP à tous les hommes gays qui ont eu une infection sexuellement transmissible ou qui ont eu des rapports sexuels sans préservatif au cours des 6 derniers mois avec une personne exposée à des risques élevés de VIH, à toutes les personnes qui ont eu des rapports sexuels sans préservatif au cours des 6 derniers mois avec une personne exposée à des risques élevés de VIH, ou à toutes les personnes qui se sont injectées de la drogue ou qui ont partagé le matériel d’injection au cours des 6 derniers mois. Bien que le CDC recommande également de mettre l’accent sur les avantages des préservatifs, particulièrement aux personnes qui n’adhèrent pas régulièrement à la PrEP, il ne déclare pas qu’il faudrait offrir des préservatifs avec la PrEP ou que la PrEP et les préservatifs devraient être utilisés ensemble.

L’agence américaine des denrées alimentaires et des médicaments (Food and Drug Administration (FDA) a approuvé en 2012 l’utilisation du Truvada  (ténofovir plus emtricitabine) en PrEP, mais n’a pas recommandé pour qui la PrEP devrait être envisagée. Le CDC avait déjà publié des directives en 2011, mais celles-ci concernaient uniquement les hommes gays, ne détaillaient pas à quelles personnes la PrEP devrait être offerte, mis à part le fait que ces personnes devaient courir un risque substantiel, et exigeaient la distribution de préservatifs en association avec le PrEP.

Commentaire: L'article du New York Times a noté que les recommandations du CDC “pourraient transformer la prévention du SIDA aux Etats-Unis”. Cependant, l’attitude du personnel de la santé et la volonté des assurances médicales à financer la PrEP seront essentielles à toute expansion de ce qui n’est toujours pas une méthode de prévention largement utilisée.

Impossible d’exclure le risque d’infection d’une personne sous traitement

Bien que le risque de transmission à son partenaire hétérosexuel(le) d’une personne suivant un traitement anti-VIH entièrement suppressif soit peut-être nul, il se peut qu’on ne puisse jamais le prouver, ont dit récemment des chercheurs français. Les scientifiques ont découvert quatre cas de transmission du VIH à un partenaire de sexe opposé, sur 1672 couples, dans des études dont les analyses ont prouvé que l’infection était effectivement issue de leur partenaire et non pas d’une personne extérieure au couple. Trois de ces infections se sont produites dans les six premiers mois de traitement du partenaire séropositif et les quatre se sont produites dans l’année. Les chercheurs ont calculé que si les couples avaient des rapports sexuels sans protection six fois par mois, régulièrement pendant dix ans, le risque probable maximum d’infection se situerait aux alentours de 1,85% , si toutes les quatre infections s’étaient produites dans les six premiers mois, ou 3,7% autrement. Le risque probable minimum serait zéro. Ce résultat est compatible avec une autre étude américaine qui a calculé que, sur 10 ans, le risque se montait à 2%. Ce chiffre correspond cependant à la moyenne des risques, plutôt qu’à un chiffre maximum. Les risques pour les hommes gays n’ont pas pu être calculés dans ces deux études. Il faut noter que ces études n’ont pas calculé les risques de transmission des personnes ayant une charge virale indétectable, et qu’elles peuvent donc comprendre des cas d’échec de traitement.  

Commentaire: Il faut noter que les pourcentages cités, qui se situent probablement à la limite supérieure des risques véritables, pourront changer avec l’expansion de nos connaissances sur l’efficacité du traitement en prévention, et en particulier sur  les risques liés au sexe anal, à la suite des études comme PARTNER. 

L’infection au VIH sous PrEP ne provoquera probablement pas de résistance aux médicaments

Les personnes qui contractent le VIH malgré la prophylaxie pré-exposition n’auront probablement pas de résistance aux médicaments, ont déclaré les chercheurs de l’étude iPrEx.

Dans cet essai révolutionnaire sur la PrEP, les seuls cas de résistance aux médicaments ont concerné les personnes qui avaient une infection aigue de VIH non détectée lorsqu’elles avaient commencé le traitement. Aucun des 48 participants de l’étude ayant acquis le VIH malgré la PrEP ne présentait de mutations de résistance ou de sensibilité réduite à une des deux molécules composant le Truvada, le ténofovir. Chez deux participants à l’essai, une très faible proportion de leur VIH, moins de 1%, était résistante à l’autre molécule, l’emetricitabine, mais il est peu probable que ceci ait un effet sur le succès des traitements ultérieurs.

Commentaire: C’est une bonne nouvelle pour les personnes qui ont peur que l’utilisation de la PrEP, particulièrement l’utilisation irrégulière, engendre une nouvelle vague de pharmacorésistance. Des études de modélisation fondées sur l’épidémie sud-africaine ont indiqué que le taux de résistance dû à la PrEP devrait être 13 à 16 fois plus faible que le taux de résistance dû au traitement. 

Les diagnostics d’IST sont beaucoup plus nombreux chez les personnes qui ne suivent pas de traitement anti-VIH.

Les taux d’infections sexuellement transmissibles sont beaucoup plus élevés chez les personnes séropositives avant le traitement antirétroviral, qu’après, a montré une étude sud-africaine.

L’étude a porté sur 1465 personnes qui ont commencé le traitement antirétroviral au Cap entre 2009 et 2011. Les femmes constituaient 65% de l’échantillon et la moyenne d’âge était de 33 ans. La période couverte par l’étude avant et après la prise du traitement chez les participants était la même. Pas moins de 88% des IST contractées ont été diagnostiquées avant de commencer le traitement antirétroviral, avec les 12% restant survenant une fois que le traitement avait été commencé, ce qui signifie que les taux d’IST étaient 7 fois plus élevés pendant la période précédant la prise de traitement antirétroviral qu’après.  Le fardeau réel des IST pourrait peut-être même être plus élevé, puisque de nombreuses infections auraient été asymptomatiques. Les chercheurs ont ajusté les calculs pour prendre en compte les facteurs tels que le nombre de partenaires sexuels et le nombre de visites à la clinique, mais ils ont malgré tout observé que l’incidence des IST chez les personnes ne prenant pas de traitement antirétroviral était presque deux fois ce qu’on a observé chez les personnes sous traitement. Les IST était 70% plus élevées chez les hommes et deux fois plus élevées chez les personnes de moins de 35ans que chez les personnes plus âgées.

Commentaire: Cette étude n’explique pas exactement pourquoi les personnes séropositives ne prenant pas de traitement antirétroviral ont un taux d’IST deux fois plus élevé. Il pourrait s’agir d’une meilleure surveillance médicale, des effets de l’âge, ou du fait que les personnes sous traitement sont souvent plus malades (les personnes dont le taux de CD4 est moins élevé ont moins d’IST). Il se pourrait également que les médicaments anti-VIH aient un effet direct contre certains IST tels que l’herpès.  Une population non traitée avec une incidence élevée d’IST pourrait expliquer pourquoi le traitement en prévention ne parait pas toujours réduire l’incidence du VIH, puisque les IST rendent les individus plus contagieux.

Le ténofovir en PrEP n’endommage pas les reins à long terme.

La prophylaxie pré-exposition (PrEP) à base de ténofovir est associée à des troubles légers de la fonction rénale qui résolvent lorsque le traitement est arrêté, a observé une étude. Ce fut la conclusion des chercheurs qui étudiaient la fonction rénale chez les injecteurs de drogue qui prenaient du ténofovir en PrEP, dans le cadre d’une étude en Thaïlande rapportée l’année dernière. Dans cette étude, la prise quotidienne de ténofovir, a réduit de moitié les risques d’infection au VIH. Cette étude est importante car les sujets ont pris le ténofovir plus longtemps par rapport aux autres études sur la PrEP (pendant 5 ans dans certains cas). Les participants ont été suivis à 12 mois d’intervalle et les changements dans la fonction rénale ont été comparés entre les 1204 personnes sous ténofovir et les 1209 personnes sous placebo.  La définition adoptée de dysfonctionnement rénal était une clairance de la créatinine inférieure à 50 ml/min: 3,7% des personnes sous traitement correspondaient à cette définition par rapport à 2,2% chez les personnes sous placebo, et la clairance de la créatinine était plus faible entre la deuxième et la cinquième année d’étude. Une baisse significative de la clairance moyenne de la créatinine a été observée dans le groupe de traitement mais pas chez les personnes du groupe placebo. Le suivi des participants qui avaient arrêté de prendre le ténofovir à la fin de l’étude a montré que les troubles de la fonction rénale associés au ténofovir étaient temporaires et qu’ils s’étaient corrigés 20 mois plus tard en moyenne. 

Commentaire: Ceci devrait être relativement réassurant pour les personnes qui s’inquiètent des risques d’effets secondaires chez les personnes prenant du ténofovir ou du ténofovir /emtricitabine (Truvada) en PrEP. Bien que le ténofovir conduise à une baisse continuelle mais lente de la fonction rénale par rapport aux personnes d’âge similaire qui n’en prennent pas, la différence n’est pas énorme et les effets graves sont rares et ne paraissent pas être permanents.  

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Trois femmes kenyanes sur quatre préfèrent les partenaires circoncis

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