Une étude européenne montre que le niveau d’études constitue un facteur important de diagnostics et de traitement tardifs

Même dans les pays européens où l’accès aux soins est universel, il existe des inégalités socio-économiques qui ont un impact sur l’accès au dépistage du VIH en temps opportun, a constaté une étude récente. Les individus ayant un niveau d’études moins élevé étaient susceptibles de découvrir leur diagnostic à un stade avancé de VIH et de commencer le traitement à un niveau inférieur de cellules CD4.

Sara Lodi et ses collègues ont analysé les données de 15 414 patients séropositifs en Autriche, en France, en Grèce, en Italie, en Espagne et en Suisse entre 1996 et 2011.  

Les chercheurs ont utilisé le niveau d’études comme marqueur de substitution pour le niveau socio-économique, parce qu’il représente le seul indicateur recueilli dans plusieurs pays européens de façon standardisé.  Les niveaux d’études des individus ont été classifiés comme étant: inachevées et primaires (ont en général quitté l’école avant 16ans); primaires (en général jusqu’a 16ans); secondaires (en général, des études après 16ans); et tertiaires (études universitaires ou qualifications professionnelles).

Sur l’ensemble des cohortes, alors que 73% des personnes ayant un niveau d’études primaires inachevées recevaient leur diagnostic à un taux de cellules CD4 inférieur à 350 cellules/mm³, ce n’était le cas que pour 55% des individus ayant fait des études tertiaires.

De même 52% des personnes ayant un niveau d’études primaires inachevées recevaient leur diagnostic à un taux de cellules CD4 inférieur à 200 cellules/mm³, avec 31% des individus ayant fait des études tertiaires dans le même cas. Le taux de cellules CD4 moyen au moment du diagnostic dans ces deux catégories était de 173 et 251 cellules/mm³.

Commentaire: Ces résultats ne constituent peut-être pas une grosse surprise, mais les études paneuropéennes sur les aspects sociaux du VIH sont relativement rares. L’éducation, disent les chercheurs, peut signifier que les individus ont un meilleur accès aux soins, surveillent leur santé de près, prennent de meilleurs décisions sur leur santé et sont plus résilients contre la stigmatisation et les facteurs psychologiques telle que le manque d’estime de soi.

Une observance élevée, une grande efficacité et une couverture étendue parmi les populations très exposées aux risques de VIH seront nécessaires pour que la PrEP soit abordable.

Une étude sur New York City qui a modelé l’utilisation de la prophylaxie pré-exposition a obervé que, pour être abordable, la PrEP devra étroitement cibler les HSH les plus à risque de VIH. Dans cette population cible, le niveau d’utilisation devra être très élevé.

Une diminution du prix du Truvada, la pilule combinée de ténofovir/emtricitabine actuellement utilisée pour la PrEP, aiderait aussi. Plusieurs scénarios ont été considérés et les résultats ont montré que si la PrEP pouvait éventuellement être rentable au prix actuel du Truvada, elle ne serait économique que si le prix américain actuel était réduit de moitié. Même dans ce cas, il faudrait une utilisation presque universelle chez les hommes gays les plus à risque.

Le modèle n’a trouvé aucun scénario où la PrEP serait rentable si elle était offerte aux hétérosexuels courant des risques élevés et presqu’aucun si elle était offerte aux consommateurs de drogues injectables.

Le coût de la PrEP, si elle était offerte à la population générale, serait énorme, et pas du tout économique. Si la PrEP était offerte à l’ensemble de la population séronégative, le modèle prédit qu’elle permettrait d’éviter 29% des infections au VIH à un coût de 52 milliards de dollars par an par infection évitée. Si elle était offerte à tous les HSH, elle permettrait d’éviter en tout 19% des infections au VIH et coûterait 1,24 million par infection évitée. Mais si elle visait spécifiquement les HSH qui ont des « partenaires multiples et simultanés », elle coûterait 740 000 dollars par infection évitée à un coût annuel net de 467 millions par an.

Si la PrEP est modélisée pour être efficace à 75%, au lieu de 44%, reflétant ainsi l’adhésion plus élevée des sites américains participant à l’étude iPrEx, elle pourrait éviter 22% des infections au VIH pour le même coût, ce qui placerait la PrEP dans le domaine de la rentabilité.

Si le prix du médicament était réduit de moitié et la couverture chez les hommes gays courant des risques élevés était aussi élevée que 70%, la PrEP commencerait alors à faire économiser de l’argent: Le programme de PrEP coûterait moins qu’un traitement antirétroviral à vie pour les infections au VIH qui se seraient autrement produites.

La même modélisation n’a pas été faites au Royaume-Uni, mais les chiffres obtenus par aidsmap.com montre que si la PrEP était prise par 30% des hommes gays se présentant dans les cliniques de santé sexuelle avec une infection sexuellement transmissible aigue (ce qui est fortement associé à un risque élevé d’infection ultérieure au VIH), le coût de la PrEp ne serait pas plus de £38 000 par infection évitée et probablement moins si le coût actuel du Truvada et des soins au Royaume-Uni est utilisé. Ceci se rapproche du seuil de rentabilité généralement utilisé de £30 000.

Commentaire: Ce modèle suggère que la PrEP peut être rentable et même économique dans les pays riches où le prix des médicaments est élevé. Cependant, pour que ce soit le cas, son utilisation doit être limitée aux personnes qui en ont le plus besoin et l’adhésion doit être maintenue et le prix du médicament doit tomber, probablement beaucoup, ce qui n’est pas probable avant 2017/2018 au plus tôt, lorsque le brevet du ténofovir aura expiré.  

S’éduquer sur les méthodes supplémentaires de prévention VIH ne remet pas en cause la volonté des hommes gays à utiliser des préservatifs

Les interventions dans le domaine de la promotion de la santé peuvent combiner des informations sur les préservatifs et sur les méthodes biomédicales alternatives de prévention sans compromettre les attitudes et les intentions d’utilisation des préservatifs, a observé une étude.

Les chercheurs ont fait une expérience, dans laquelle des hommes séronégatifs ont regardé des vidéos sur des thèmes divers de prévention. Quatre vidéos sur la prévention du VIH ont été développées, chacune d’entre elles couvrait un sujet spécifique sur: les préservatifs, la PrEP (prophylaxie pré-exposition), la PEP (Prophylaxie post-exposition) ou les microbicides à usage rectal. Les participants à l’étude ont été randomisés pour regarder une seule vidéo, deux vidéos, ou les quatre vidéos.

Ensuite, les chercheurs ont demandé aux hommes quelle était la probabilité qu’ils utilisent la méthode ou les méthodes de prévention sur lesquelles ils venaient de recevoir des informations. En outre, on leur a également demandé quels étaient les avantages et les inconvénients des rapports sexuels sans préservatif. Il n’y a eu aucune différence significative entre les groupes quant à leur intention d’utiliser des préservatifs ou leurs évaluations des avantages et des inconvénients des préservatifs, quelles que soient les vidéos qu’ils avaient regardées. Ce fut la même chose quant aux intentions d’utiliser la PEP, la PrEP ou les microbicides à usage rectal. Obtenir des informations sur les options supplémentaires n’a fait aucune différence quant à l’intention d’utiliser une méthode particulière (par exemple un microbicide), ou cela a été associé à une plus grande intention d’utilisation (PEP, PrEP).

Les résultats étaient les mêmes entre les hommes qui avaient signalé avoir des rapports sexuels sans protection avec des partenaires occasionnels et les hommes pour qui ce n’était pas le cas.

“Nos résultats ne correspondent pas à la théorie de compensation des risques, qui postule que l’utilisation de la prévention biomédicale conduira à des attitudes moins positives, à une diminution de la résolution à utiliser des préservatifs et à un usage réduit” ont commenté les auteurs.

Commentaire: Il faut être prudent lorsqu’une étude interroge les participants sur leurs intentions quant à l’utilisation des préservatifs (ou autre méthode de prévention), en raison du biais de désirabilité sociale. En outre, avoir l’intention d’utiliser et utiliser n’est pas la même chose. Cependant, cette étude montre que fournir des informations aux hommes gays sur une variété de méthodes peut informer sans déconcerter.

L’expansion de la réduction des risques en Ecosse entraine une chute impressionnante de l’hépatite C chez les personnes qui s’injectent de la drogue.

La mise en œuvre d’une politique globale de réduction des risques en 2008 a permis une réduction impressionnante de l’incidence de l’infection à l’hépatite C parmi les usagers de drogues injectables en Ecosse. L’incidence de l’hépatite C parmi les personnes qui s’injectent de la drogue a fortement diminué entre 2008 et 2013 et les chercheurs estiment que les interventions de réduction des risques ont permis d’éviter 1000 nouveaux cas d’hépatite C chronique dans cette population.

En 2008, le gouvernement écossais a introduit un programme global d’interventions de réduction des risques pour la prévention des infections à l’hépatite C parmi les usagers de drogues injectables. Le programme comprenait la distribution de matériel d’injection stériles, comprenant des filtres, des cuillères, des aiguilles et des seringues ainsi que des améliorations au traitement de substitution aux opiacés.

Une équipe de chercheurs ont développé une étude pour examiner l’impact de ces interventions sur le taux d’infection à l’hépatite C parmi les usagers de drogues injectables entre 2008 et 2012. Ils ont recruté 8000 personnes au total sur trois études transversales indépendantes. Il y a eu 53 cas d’infections à l’hépatite C. Le taux d’incidence a diminué de 13,6 par 100 personnes/année en 2008/9 à 7,3 par 100 personnes/année en 2011/12. Les auteurs estiment que 1400 nouvelles infections, dont 1000 seraient devenues chroniques, ont été évitées grâce à l’expansion de la réduction des risques entre 2008 et 2012.

Cette chute d’incidence a été accompagnée d’une augmentation de la proportion de personnes recevant un traitement de substitution aux opiacés (de 50 à 64% dans la même période) et d’un déclin de la proportion de personnes rapportant avoir partager les seringues (de 15 à 8%) et de la proportion rapportant s’injecter tous les jours (de 63 à 49%).

Commentaire: Des résultats encourageant mais pas inattendus, étant donné l’efficacité connue de la réduction des risques en prévention du VIH. Cependant, il n’y a pas suffisamment de recherches dans ce domaine et, comme l’ont dit eux-mêmes les chercheurs, “cette étude est en fait la première à démontrer les réductions impressionnantes dans l’incidence du VHC qui peuvent être atteintes parmi les usagers de drogues injectables sur une période relativement courte par le biais d’une combinaison d’interventions très répandues.

Un nouveau vaccin immunosuppresseur bloque complètement le VIH chez les singes: Un essai sur les hommes est prévu

Un nouveau vaccin relativement simple pouvant être administré oralement a réussi à bloquer entièrement l’infection anale du VIS, l’équivalent simien du VIH, chez des macaques rhésus, et a produit une suppression rapide de la charge virale chez les singes qui étaient déjà infectés au VIS.

Le vaccin semble agir en stimulant la production d’un groupe de cellule T CD8, inconnues jusqu’à présent, qui, tout en reconnaissant le VIS lui-même comme corps étranger, empêchent les cellules CD4 du singe de le reconnaitre, ce qui empêche ainsi une réponse immunitaire au VIS. Cet effet suppresseur fonctionne dans le sens opposé d’un vaccin traditionnel en supprimant au lieu de stimuler la réponse de l’organisme au VIH. Les scientifiques pensent que ceci arrêterait la prolifération des cellules requises par le VIH pour sa réplication et par conséquent “affamerait” l’infection à la racine.

Le vaccin est composé de VIS inactivé, administré au coté de doses de bactéries bien connues, des bactéries intestinales du genre Lactobacilles dans les versions les plus efficaces, dont un type est fréquemment utilisé dans les suppléments probiotiques. Ceci suggère que si les études sur l’homme répliquent le succès observé chez les singes, le vaccin pourrait être administré dans une boisson.

Jusqu’à présent, 15 singes sur 29 ont été complètement protégés contre l’infection du VIS. Seul un singe qui avait reçu le vaccin sous forme orale, et qui avait également reçu le VIS par voie rectale, a pu être infecté, après des essais répétés, et ce singe a uniquement perdu son immunité au VIS un an après avoir été vacciné. Tous les autres paraissent toujours être immunisés contre le VIS quatre ans après avoir été vaccinés.

Deux essais initiaux pour tester l’innocuité du médicament sont prévus chez l’homme. Dans le premier, des volontaires séronégatifs à faible risque de VIH prendront le vaccin pour voir s’il stimule les mêmes réponses immunitaires et inhibitrices du virus. Dans l’autre, des volontaires séropositifs sous traitement antirétroviral entièrement suppresseur prendront le vaccin et arrêteront leur traitement six mois plus tard si les analyses des tubes à essais suggèrent que le vaccin a produit ce type de réponses.

Commentaire: Ces résultats très impressionnants ont été décrits par les chercheurs eux-mêmes comme étant  “surprenants” et “inattendus”. Nous avons réalisé grâce aux études telle que STEP que les réactions immunitaires prometteuses des vaccins contre le VIH observées chez les animaux ne se reproduisent pas toujours dans les essais sur l’homme. Mais l’hypothèse, selon laquelle un vaccin contre le VIH devrait calmer les cellules au lieu de les stimuler, étant donné que le VIH infecte les cellules normalement stimulées par un vaccin, est tout à fait  logique; quelque chose de semblable pourrait se produire chez les primates et les singes qui portent le VIS sans tomber malades. Il reste beaucoup à expliquer, y compris pourquoi un vaccin à base de virus inactif inefficace devient soudainement efficace lorsqu’il est administré avec un simple supplément probiotique, mais, même si les essais sur l’homme ont moins de succès, cette étude ouvre une nouvelle voie à la recherche vaccinale.

Le taux de dépistage du VIH s’améliore dans les populations africaines en Angleterre.

Une enquête parmi les personnes d’origine africaine vivant en Angleterre révèle que la proportion d’individus ayant récemment fait le test de dépistage au VIH a augmenté au cours de cinq dernières années, par rapport à la dernière enquête comparable. Les connaissances des individus sur le dépistage du VIH et le traitement se sont également améliorées.

L’enquête a recruté 1026 personnes d’origine africaine vivant en Angleterre, dont 62% étaient des femmes. Elles ont répondu à une enquête en ligne diffusée par l’intermédiaire de publicités sur Facebook, d’associations communautaires et d’autres publicités en ligne. Plus de la moitié des répondants ont répondu à l’enquête sur un smartphone ou une tablette.

Dans les données les plus récentes, deux-tiers des répondants avaient fait un test de dépistage, avec un résultat positif pour une personne sur 9. Si un tiers des personnes n’avaient jamais fait de test de dépistage, ce chiffre semble avoir diminué depuis la dernière enquête il y a cinq ans.

La proportion de personnes qui avaient fait le dépistage récemment s’est améliorée de 50%, par rapport à l’enquête précédente. Les personnes ayant un niveau d’études inférieur avaient un taux de dépistage moins élevé (la moitié n’avait jamais fait de test de dépistage) mais un tiers avaient eu un résultat positif.

Si le dépistage dans le cadre des bilans de santé réguliers est encouragé par les organismes de santé publique, ceci constituait la raison pour faire le dépistage chez 30,4% des personnes qui ont eu un résultat négatif mais seulement chez 11% des personnes qui ont eu un résultat positif. Les personnes séropositives avaient en général fait le test de dépistage parce qu’elles étaient malades (34%) ou parce qu’un médecin l’avait suggéré (13%).

Il y a un indicateur important des connaissances dont les résultats ont été pires qu’il y a 5 ans. Dans l’enquête actuelle, 72,7% des répondants ne savaient pas qu’un africain sur 20 est séropositif, une augmentation statistiquement significative par rapport à l’enquête précédente.

Commentaire: Ces résultats sont encourageants. Dans la partie plus qualitative de l’enquête, les répondants, particulièrement les personnes qui n’ont jamais fait le test,  ont exprimé une préférence pour le dépistage chez leur médecin généraliste plutôt que dans une clinique de santé sexuelle. C’est un résultat prometteur puisque cela suggère que les peurs quant à la confidentialité et la divulgation par les généralistes s’estompent peut-être.

Les hommes gays de Londres sont de plus en plus jeunes au moment du diagnostic

Après de nombreuses années où l’âge moyen des hommes gays au moment du diagnostic augmentait lentement, la dernière enquête sur la santé sexuelle des hommes gays de Public Health England a constaté que la pointe d’âge au moment du diagnostic était tombé de 30-34 ans il y a 10 ans à 25-29ans ces dernières années.

L’étude estime que 3,8% des hommes adultes londoniens sont gays ou bisexuels (des hommes qui ont des rapports avec des hommes, HSH) mais que les HSH représentent 24% de tous les résidents de Londres chez qui on a diagnostiqué une infection sexuellement transmissible (IST) l’année dernière, 65% des cas de syphilis et 84% des cas de gonorrhées et que le nombre des ces diagnostics augmentent. Des épidémies de lymphogranulomatose vénérienne (LGV), de shigellose et d’hépatites C transmises sexuellement se sont aussi produites pratiquement exclusivement chez les hommes gays et sont concentrées dans certains quartiers de Londres.

De même, 51% des nouveaux diagnostics de VIH à Londres sont chez les hommes qui ont des rapports sexuels avec les hommes. Il y a eu 1451 diagnostics à Londres en 2012, ce qui représente une augmentation de 28% par rapport à 2003. Alors qu’on estime que sur l’ensemble du Royaume-Uni un homme gay sur 34 est séropositif, le chiffre comparable à Londres est d’un homme gay sur douze.

“Les facteurs à l’origine de la détérioration de la santé sexuelle chez les HSH sont complexes et représentent un défi à relever” a dit Public Health England. Ils recommandent de continuer à mettre l’accent sur l’expansion des opportunités de dépistage et sur l’augmentation de la fréquence à laquelle les hommes font le test. Des préservatifs devraient également être fournis à grande échelle, soutenus par des communications solides.

Commentaire: Comme nous le soulignons dans notre article, une discussion sur le potentiel de la prophylaxie pré-exposition est notable par son absence dans ce rapport. L’autre fait notable est que 60% des HSH à Londres chez qui ont a diagnostiqué le VIH sont nés à l’étranger et pourtant il ne semble pas y avoir de stratégies cohérente jusqu’à présent pour développer des ressources qui abordent les besoins des HSH qui viennent d’arriver à Londres, telles que des publications en plusieurs langues. La chute de l’âge moyen au diagnostic n’est pas forcément une mauvaise chose si c’est du au fait que les jeunes hommes font davantage le test de dépistage, et il est extrêmement important de souligner qu’une augmentation des diagnostics pourrait être due à une augmentation du dépistage et non pas à une augmentation des infections. En fait, la dernière enquête sur l’incidence réelle semble indiquer une situation stable, sans augmentation ni réduction du nombre d’infections actuelles. Cependant, tant que c’est le cas, la prévalence du VIH chez les HSH à Londres ne peut qu’augmenter.

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La consommation de drogues est fortement associée au sexe, au sexe sans préservatif et aux IST chez les hommes gays séropositifs en Angleterre

Une grande enquête auprès des hommes gays et bisexuels séropositifs fréquentant 8 cliniques de santé sexuelle en Angleterre a constaté que la moitié d’entre eux avaient pris des drogues récréatives au cours des trois derniers mois et qu’un quart d’entre eux avaient pris plus de trois drogues. L’étude a observé de fortes associations entre l’usage de drogues, et le nombre de drogues prises, et le sexe, le sexe sans préservatif, le sexe en groupe et un diagnostic d’infection sexuellement transmissible. Cependant, elle a constaté que seule une minorité (7%) avaient eu des rapports sexuels avec un risque d’infection au VIH élevé.

La stigmatisation, l’ambivalence et d’autres priorités expliquent la faible adhésion à la PrEP et aux microbicides vaginaux

La stigmatisation, la peur d’être marquées à tort comme étant séropositives, l’ambivalence vis à vis du processus de la recherche, la confusion sur l’utilisation des antirétroviraux pour prévenir l’infection et le souci d’équilibre entre la participation à l’essai et d’autres priorités, sont tous les éléments qui ont façonné l’expérience des femmes sud-africaine vis à vis de l’utilisation de la prophylaxie pré-exposition (PrEP) ou d’un gel microbicide dans le cadre de l’essai clinique VOICE, selon une étude qualitative. Les chercheurs ont tenté de mieux comprendre les raisons à l’origine des résultats décevants de l’essai VOICE. Les résultats sont les mêmes que ceux d’un essai tout aussi décevant, l’essai Fem-PrEP, y compris la découverte que de nombreuses participantes s’etaient inscrites pour être mieux suivies du point de vue clinique, plutôt que par intérêt pour la recherche.

La prévention du VIH pour les personnes noires africaines est sous-financée et doit être accrue

Le National Aids Trust affirme dans son dernier rapport que bien que les communautés noires africaines soient touchées de manière disproportionnée par le VIH, “les besoins relatifs aux communautés noires africaines ne reçoivent ni l’attention ni les ressources nécessaires des décideurs politiques et des bailleurs de fonds” En particulier, NAT estime que la prévention appropriée du VIH doit être renforcée, mais de façon à éviter que les personnes noires africaines se sentent visées ou accentuées comme un groupe à risque d’infection du VIH.

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Confiance, intimité et dépistage du VIH

Une étude récente américaine a constaté que les hommes en couple qui avaient des rapports sexuels avec des hommes étaient beaucoup moins susceptibles de faire des tests de dépistage réguliers par rapport aux HSH célibataires. Parmi un échantillon de 404 hommes séropositifs en couple, moins de la moitié (49%) ont rapporté faire le test de dépistage au moins une fois par an. Les HSH en couple sont également beaucoup plus susceptibles que les HSH célibataires d’avoir des relations sexuelles anales sans préservatif. Les estimations montrent que près de trois-quarts des infections au VIH parmi les HSH aux Etats-Unis se produisent dans le contexte d’une relation primaire.

Comment le patient de Berlin a-t-il guéri du VIH?

Les chercheurs sont plus proches de comprendre comment Timothy Ray Brown, la seule personne à avoir guéri du VIH, a vaincu le virus, selon une nouvelle étude. Bien que le travail ne donne pas de réponse définitive, il exclut une explication possible. La chimiothérapie qui a décimé la majorité des cellules infectées par le VIH n’aurait pas été suffisante en elle-même, affirment les chercheurs. De plus, il semble qu’un processus a eu lieu par lequel les cellules immunitaires qui ont été remplacées lors de la greffe de la moelle osseuse ont activement dominé et éliminé toutes les cellules qui étaient toujours infectées par le VIH.

Les activistes applaudissent le lancement de MTN-017, la première étude mondiale de phase II d’un microbicide rectal

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