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Des multivitamines bon marché ralentissent l'évolution vers le SIDA et la mort chez des femmes Africaines
Selon une étude publiée le 1er juillet dans le New England Journal of Medicine, des multivitamines dont le coût est de 15 $ par an et par personne ont ralenti, de manière significative, l’évolution de l’infection à VIH vers la maladie et la mort chez des femmes séropositives enceintes en Tanzanie. Les chercheurs concluent que les multivitamines représentent probablement un moyen peu onéreux, simple et efficace de retarder la nécessité de débuter un traitement antirétroviral pour les femmes séropositives enceintes dans les régions à ressources limitées.
Un éditorial annexe loue la rigueur de cette étude, et bien qu’il demande la mise en place d’autres études sur les bénéfices apportés par les multivitamines dans des populations plus importantes, il dit aussi qu’il serait justifié que les programmes thérapeutiques et les médecins proposent d’ores et déjà ces vitamines aux patients.
En dépit des efforts récents d’élargissement de l’accès aux antirétroviraux dans les régions à ressources limitées, beaucoup de personnes n’ont toujours pas ces traitements. De plus, l’initiative 3 x 5 de l’OMS ne prévoit de donner des thérapies anti-VIH qu’aux personnes qui sont à un stade avancé de la maladie. Des micronutriments ont été proposés comme moyen de ralentir l’évolution de l’infection à VIH. C’est la raison pour laquelle des chercheurs américains et tanzaniens ont mené un essai randomisé et contrôlé par placebo pour évaluer les effets des micronutriments sur l’évolution de l’infection à VIH vers la maladie et la mort.
1078 femmes séropositives enceintes ont été recrutées à Dar es Salaam en Tanzanie entre 1995 et 1997. Leur suivi a été proposé jusqu’en août 2003.
Les femmes ont été randomisées dans quatre bras de traitement :
Lors des consultations mensuelles, les femmes avaient un examen clinique et signalaient tout symptôme à une infirmière en recherche clinique. Le stade de l’infection à VIH de chacune d’entre elles était évalué à chaque visite, selon la classification de l’OMS. Au début de leur participation à l’étude, puis tous les six mois, on prélevait du sang aux femmes pour mesurer leurs CD4 et leurs CD8. 300 femmes ont été sélectionnées au hasard pour avoir des charges virales tous les six mois.
Les caractéristiques de base étaient comparables dans les quatre bras de l’étude. 299 femmes ont évolué vers le stade 4 (OMS) de la maladie ou sont décédées d’une maladie classant sida au cours de l’étude. Parmi elles, 24.7 % avaient reçu des multivitamines, 26.1 % des multivitamines et de la vitamine A, 29 % de la vitamine A seule et 31.1 % du placebo.
Comparées aux femmes du groupe placebo, les femmes qui ont reçu des multivitamines ont été significativement moins susceptibles d’évoluer vers le stade 4 ou de mourir de maladies classant sida (p= 0.04). Les effets bénéfiques de la vitamine A prise seule ne se sont pas montrés « dans la plupart des cas, significativement différents de ceux du groupe placebo » écrivent les chercheurs.
Les multivitamines ont aussi eu d’autres effets bénéfiques. Comparées au placebo, elles ont réduit le risque relatif d’évolution vers le stade 4 (p = 0.02), et le risque d’évoluer vers le stade 3, ou les autres stades plus sévères (p = 0.03). Les mutivitamines ont eu leurs effets les plus puissants durant les deux premières années d’utilisation, mais ceux-ci se sont prolongés passé ce délai.
Les multivitamines ont aussi réduit les symptômes de l’infection à VIH, parmi lesquels la fatigue, les rash, les infections des voies respiratoires supérieures, et les manifestations orales et gastro-intestinales du VIH. Les CD4 étaient plus élevés de 48/mm3 chez les femmes qui recevaient des multivitamines, par comparaison à celles qui prenaient du placebo (p = 0.001).
L’association de vitamine A aux multivitamines a cependant montré qu’elle réduisait les effets bénéfiques des multivitamines seules.
De plus, en termes d’évolution vers les stades 4, 3, ou plus sévères, la supplémentation en vitamine A seule n’a eu aucun effet bénéfique.
« La supplémentation en complexe de vitamine B, vitamine C et vitamine E a retardé, de manière significative, l’évolution vers la maladie à VIH chez les femmes séropositives, comme le reflète le risque relatif d’évolution vers le stade 4 ou vers les décès dûs au sida, ainsi que d’autres paramètres de la progression de la maladie » déclarent les chercheurs.
Ces chercheurs soulignent aussi les autres effets bénéfiques de la supplémentation multivitaminique, parmi lesquels une réduction de l’incidence des symptômes de la maladie à VIH et une meilleure fonction immunitaire. Une réduction de la réplication virale a elle aussi été observée chez les femmes prenant des multivitamines, par comparaison à celles qui recevaient du placebo (p = 0.01). Selon les chercheurs, ce résultat est dû aux propriétés anti-oxydantes des vitamines C et E.
Bien que les chercheurs soulignent que les effets bénéfiques de la supplémentation multivitaminique aient été modestes, si on les compare à ceux des multithérapies antirétrovirales, ils estiment que la charge virale de 0.18 log observée chez les femmes recevant des multivitamines se traduit sans doute en « une augmentation d’environ 30 % du délai d’évolution vers le sida ou la mort ».
« Nos données suggèrent que les multivitamines retardent le début de l’évolution de la maladie, et par conséquent, le moment de commencer une thérapie antirétrovirale » concluent les chercheurs, qui ajoutent que « prescrire ces suppléments devrait permettre de conserver les antirétroviraux pour des stades plus avancés de la maladie, d’éviter des effets secondaires…et de réduire le coût des traitements de manière significative. » Une distribution annuelle des multivitamines utilisées dans cette étude coûte 15 $ par an et par personne.
Des taux élevés d’adhésion – environ 80 % dans chacun des bras de l’étude – ont été enregistrés pendant plus de 71 mois de suivi, laissant entendre que les craintes d’une faible adhésion aux antirétroviraux seraient infondées.
Un éditorial annexe met en avant la crédibilité des données fournies par les chercheurs et loue « la solidité des méthodes et de la conception de l’étude, ses analyses appropriées et sa compatibilité avec les données existantes et limitées. » Bien que les auteurs de cet éditorial appellent à la mise en place d’un essai plus large afin d’évaluer les effets bénéfiques des multivitamines sur l’évolution de la maladie, avant que des recommandations concernant leur utilisation puissent être publiées, ils disent que « les programmes de traitements individuels et les cliniciens pourraient envisager de prescrire des suppléments nutritionnels en routine, dans la mesure où ils peuvent se montrer bénéfiques et où ils ne font pas de mal. »
L’éditorial fait aussi remarquer que les multivitamines pourraient être proposées aux patients dans les programmes de soins à domicile, qui sont souvent ceux qui repèrent les premiers signes d’infection à VIH. Les auteurs de l’éditorial mettent aussi en avant l’importance de la distribution de nourriture dans les programmes d’accès aux antirétroviraux.
Cependant, l’éditorial conclut que bien que des interventions comme celles de la supplémentation en vitamines soient simples et importantes, « les besoins en thérapies antirétrovirales en Afrique sont réels et indiscutables. La communauté internationale doit continuer à accroître ses efforts pour répondre à ces besoins. »
Références
Fawzi WW et al. A randomized trial of multivitamin supplements and HIV disease progression and mortality. New England Journal of Medicine, 351: 23-32, 2004.
Marston B et al. Multivitamins, nutrition, and antiretroviral therapy for HIV disease in Africa. New England Journal of Medicine, 351, 78-80, 2004.
Un éditorial annexe loue la rigueur de cette étude, et bien qu’il demande la mise en place d’autres études sur les bénéfices apportés par les multivitamines dans des populations plus importantes, il dit aussi qu’il serait justifié que les programmes thérapeutiques et les médecins proposent d’ores et déjà ces vitamines aux patients.
En dépit des efforts récents d’élargissement de l’accès aux antirétroviraux dans les régions à ressources limitées, beaucoup de personnes n’ont toujours pas ces traitements. De plus, l’initiative 3 x 5 de l’OMS ne prévoit de donner des thérapies anti-VIH qu’aux personnes qui sont à un stade avancé de la maladie. Des micronutriments ont été proposés comme moyen de ralentir l’évolution de l’infection à VIH. C’est la raison pour laquelle des chercheurs américains et tanzaniens ont mené un essai randomisé et contrôlé par placebo pour évaluer les effets des micronutriments sur l’évolution de l’infection à VIH vers la maladie et la mort.
1078 femmes séropositives enceintes ont été recrutées à Dar es Salaam en Tanzanie entre 1995 et 1997. Leur suivi a été proposé jusqu’en août 2003.
Les femmes ont été randomisées dans quatre bras de traitement :
- Supplémentation en Vitamine A (30 mg de beta-carotène, plus 5000 UI de vitamine A préformée)
- Multivitamines (20 mg de vitamine B1, 20 mg de vitamine B2, 25 mg de vitamine B6, 100 mg de niacine, 50 mg de vitamine B12, 500 mg de vitamine C, 30 mg de vitamine E, et 0.8 mg d’acide folique)
- Une combinaison de vitamine A et de multivitamines
- Un placebo
Lors des consultations mensuelles, les femmes avaient un examen clinique et signalaient tout symptôme à une infirmière en recherche clinique. Le stade de l’infection à VIH de chacune d’entre elles était évalué à chaque visite, selon la classification de l’OMS. Au début de leur participation à l’étude, puis tous les six mois, on prélevait du sang aux femmes pour mesurer leurs CD4 et leurs CD8. 300 femmes ont été sélectionnées au hasard pour avoir des charges virales tous les six mois.
Les caractéristiques de base étaient comparables dans les quatre bras de l’étude. 299 femmes ont évolué vers le stade 4 (OMS) de la maladie ou sont décédées d’une maladie classant sida au cours de l’étude. Parmi elles, 24.7 % avaient reçu des multivitamines, 26.1 % des multivitamines et de la vitamine A, 29 % de la vitamine A seule et 31.1 % du placebo.
Comparées aux femmes du groupe placebo, les femmes qui ont reçu des multivitamines ont été significativement moins susceptibles d’évoluer vers le stade 4 ou de mourir de maladies classant sida (p= 0.04). Les effets bénéfiques de la vitamine A prise seule ne se sont pas montrés « dans la plupart des cas, significativement différents de ceux du groupe placebo » écrivent les chercheurs.
Les multivitamines ont aussi eu d’autres effets bénéfiques. Comparées au placebo, elles ont réduit le risque relatif d’évolution vers le stade 4 (p = 0.02), et le risque d’évoluer vers le stade 3, ou les autres stades plus sévères (p = 0.03). Les mutivitamines ont eu leurs effets les plus puissants durant les deux premières années d’utilisation, mais ceux-ci se sont prolongés passé ce délai.
Les multivitamines ont aussi réduit les symptômes de l’infection à VIH, parmi lesquels la fatigue, les rash, les infections des voies respiratoires supérieures, et les manifestations orales et gastro-intestinales du VIH. Les CD4 étaient plus élevés de 48/mm3 chez les femmes qui recevaient des multivitamines, par comparaison à celles qui prenaient du placebo (p = 0.001).
L’association de vitamine A aux multivitamines a cependant montré qu’elle réduisait les effets bénéfiques des multivitamines seules.
De plus, en termes d’évolution vers les stades 4, 3, ou plus sévères, la supplémentation en vitamine A seule n’a eu aucun effet bénéfique.
« La supplémentation en complexe de vitamine B, vitamine C et vitamine E a retardé, de manière significative, l’évolution vers la maladie à VIH chez les femmes séropositives, comme le reflète le risque relatif d’évolution vers le stade 4 ou vers les décès dûs au sida, ainsi que d’autres paramètres de la progression de la maladie » déclarent les chercheurs.
Ces chercheurs soulignent aussi les autres effets bénéfiques de la supplémentation multivitaminique, parmi lesquels une réduction de l’incidence des symptômes de la maladie à VIH et une meilleure fonction immunitaire. Une réduction de la réplication virale a elle aussi été observée chez les femmes prenant des multivitamines, par comparaison à celles qui recevaient du placebo (p = 0.01). Selon les chercheurs, ce résultat est dû aux propriétés anti-oxydantes des vitamines C et E.
Bien que les chercheurs soulignent que les effets bénéfiques de la supplémentation multivitaminique aient été modestes, si on les compare à ceux des multithérapies antirétrovirales, ils estiment que la charge virale de 0.18 log observée chez les femmes recevant des multivitamines se traduit sans doute en « une augmentation d’environ 30 % du délai d’évolution vers le sida ou la mort ».
« Nos données suggèrent que les multivitamines retardent le début de l’évolution de la maladie, et par conséquent, le moment de commencer une thérapie antirétrovirale » concluent les chercheurs, qui ajoutent que « prescrire ces suppléments devrait permettre de conserver les antirétroviraux pour des stades plus avancés de la maladie, d’éviter des effets secondaires…et de réduire le coût des traitements de manière significative. » Une distribution annuelle des multivitamines utilisées dans cette étude coûte 15 $ par an et par personne.
Des taux élevés d’adhésion – environ 80 % dans chacun des bras de l’étude – ont été enregistrés pendant plus de 71 mois de suivi, laissant entendre que les craintes d’une faible adhésion aux antirétroviraux seraient infondées.
Un éditorial annexe met en avant la crédibilité des données fournies par les chercheurs et loue « la solidité des méthodes et de la conception de l’étude, ses analyses appropriées et sa compatibilité avec les données existantes et limitées. » Bien que les auteurs de cet éditorial appellent à la mise en place d’un essai plus large afin d’évaluer les effets bénéfiques des multivitamines sur l’évolution de la maladie, avant que des recommandations concernant leur utilisation puissent être publiées, ils disent que « les programmes de traitements individuels et les cliniciens pourraient envisager de prescrire des suppléments nutritionnels en routine, dans la mesure où ils peuvent se montrer bénéfiques et où ils ne font pas de mal. »
L’éditorial fait aussi remarquer que les multivitamines pourraient être proposées aux patients dans les programmes de soins à domicile, qui sont souvent ceux qui repèrent les premiers signes d’infection à VIH. Les auteurs de l’éditorial mettent aussi en avant l’importance de la distribution de nourriture dans les programmes d’accès aux antirétroviraux.
Cependant, l’éditorial conclut que bien que des interventions comme celles de la supplémentation en vitamines soient simples et importantes, « les besoins en thérapies antirétrovirales en Afrique sont réels et indiscutables. La communauté internationale doit continuer à accroître ses efforts pour répondre à ces besoins. »
Références
Fawzi WW et al. A randomized trial of multivitamin supplements and HIV disease progression and mortality. New England Journal of Medicine, 351: 23-32, 2004.
Marston B et al. Multivitamins, nutrition, and antiretroviral therapy for HIV disease in Africa. New England Journal of Medicine, 351, 78-80, 2004.