Cuándo empezar terapia del VIH

La directrices de tratamiento del VIH del Reino Unido recomiendan que el comienzo de la terapia se retrase hasta que el recuento de células CD4 de una persona haya caído hasta las 200 células/mm³, o hasta el desarrollo de síntomas relacionados con el VIH si esto ocurre antes. La mayoría de las directrices de tratamiento del VIH contienen recomendaciones similares.

Aun así, los médicos presentes en la Conferencia de Sydney defendieron que el tratamiento del VIH debería comenzar bastante antes. De hecho, un relevante doctor afirmó que la pregunta debería ser cuándo no tratar el VIH en vez cuándo tratarlo.

Los investigadores dijeron en la Conferencia que había cada vez más evidencia, y ésta es cada vez más persuasiva, que apoya el comienzo temprano del tratamiento del VIH. En primer lugar, se ha aceptado que justo tras la infección inicial del VIH, el virus causa daño significativo y sostenido al tejido linfoide en el intestino.                                                                        

En segundo lugar, existen bastantes evidencias de que los pacientes que comenzaron la terapia del VIH con un recuento de células CD4 de 350 células/mm³ tienen más probabilidad, en comparación con quienes retrasan el inicio de la terapia hasta que su recuento de CD4 esté dentro del rango de las 200 células/mm3, de experimentar un refuerzo a largo plazo de su sistema inmunitario hasta niveles cercanos a los normales.

En tercer lugar, los datos acumulados muestran que un bajo recuento de células CD4 aumenta el riesgo de una persona con VIH de desarrollar enfermedades graves no definitorias de SIDA, como por ejemplo cáncer, ataque de corazón, problemas hepáticos y fallo renal. El profesor Jim Neaton destacó los resultados del estudio SMART de interrupción de tratamiento que muestran que los pacientes que interrumpen la terapia cuando sus recuentos de células CD4 estaban en 350 células/mm³ tenían significativamente una mayor probabilidad, en comparación con quienes continuaban tomando su medicación para el VIH, de desarrollar enfermedades graves no asociadas a SIDA. Los nuevos datos de pacientes del estudio SMART muestran que se dieron diferencias en marcadores de activación inmunitaria entre las personas del brazo en tratamiento continuado y el de interrupción terapéutica.

Y en cuarto lugar, la Conferencia de Sydney nos ha enseñado que comenzar el tratamiento en 350 células/mm³ en vez de en las 200 células/mm³ que se recomiendan actualmente podría reducir significativamente las nuevas infecciones de VIH puesto que menos personas tendrían altas cargas virales del VIH con capacidad infecciosa.

VIH y envejecimiento

Gracias a la potente terapia antirretroviral, más y más personas con VIH pueden esperar sobrevivir hasta llegar a viejas. En relación con esto, los investigadores han notado un envejecimiento generalizado de la población con VIH, debido a la combinación de supervivencia más larga entre personas con infección crónica por VIH, y un aumento de diagnósticos entre personas de más de 50 años.

A medida que las enfermedades definitorias de SIDA descienden en importancia entre todas las causas de enfermedad y fallecimiento de las personas con VIH, los médicos están prestando más atención al probable impacto de enfermedades tradicionales de la edad (ataque al corazón, cáncer y demencia) en personas con VIH.

El professor Brian Gazzard, del Hospital Chelsea y Westminster de Londres, abordó estos asuntos durante una sesión plenaria en la Conferencia de Sydney. Dijo a los delegados que muchos de los cambios inmunológicos observados en personas con VIH también ocurren con la edad.

En lo que atañe al ataque al corazón, el Profesor Gazzard afirmó que los genes de un individuo eran el más importante factor determinante de su riesgo, siendo el siguiente en orden de importancia el fumar. Pese a que hay evidencias que relacionan la terapia con inhibidores de la proteasa con un aumento del riesgo de ataque al corazón, el Profesor Gazzard insistió en que la terapia para el VIH reduce de hecho el riesgo de que una persona con VIH tenga un ataque al corazón.

Las personas con VIH parecen ser más vulnerables a algunos cánceres no definitorios de SIDA. El riesgo de estos cánceres parece ser superior en personas cuyos recuentos de células CD4 descendió hasta niveles muy bajos antes de que iniciaran tratamiento para el VIH, un hecho que apoya un inicio más precoz de la terapia antirretroviral.

Según comunicó a los conferenciantes el profesor Gazzard, el VIH puede causar cambios celulares en el cerebro que pueden aumentar el riesgo de demencia. También se ha sugerido que el VIH afecta al cerebro de maneras parecidas a cómo lo hace la enfermedad de Alzheimer, aumentando el riesgo de una persona con VIH de desarrollar esta enfermedad.

Truvada supera a Kivexa pero sólo debido a la reacción de hipersensibilidad a abacavir

Las personas que siguen tratamiento para el VIH habitualmente toman una combinación de tres antirretrovirales que incluye “una base” de dos fármacos del tipo nucleósido o nucleótido.

Dos bases muy populares que están recomendadas para su uso en personas que comienzan el tratamiento antirretroviral por primera vez son Kivexa (abacavir más 3TC) y Truvada (tenofovir más emtricitabina).

Un estudio presentado en la Conferencia de Sydney comparó la eficacia de estas dos bases en personas con cargas virales por debajo de 200 copias/ml que cambiaron sus fármacos del tipo nucleósido.

Este estudio encontró que los pacientes que tomaban cualquiera de los fármacos tenían una misma probabilidad de experimentar un descenso sostenido en su carga viral hasta niveles indetectables. Pero el 10% de las personas que tomaban Kivexa tuvieron que cambiar de tratamiento debido a los efectos secundarios en comparación con sólo el 2& de las personas que tomaban Truvada.  

Sin embargo, los investigadores observaron que la principal razón por la que las personas que tomaban Kivexa cambiaron de terapia fue porque se sospechó una reacción de hipersensibilidad a abacavir. Ahora es posible hacer una prueba precisa en busca del gen que se asocia con dicha reacción alérgica, y si la prueba se hubiera empleado y los participantes con alergia a abacavir hubieran sido excluidos, entonces Kivexa y Truvada hubieran sido comparables.

Retirada de nelfinavir: se presenta más información en la Conferencia de Sydney

A principios de junio, la compañía farmacéutica Roche retiró su inhibidor de la proteasa nelfinavir (Viracept) después de que se descubriese que las partidas del fármaco habían quedado contaminadas con niveles demasiado altos de una sustancia empleada en su fabricación denominada metanosulfato de etilo (MSE). Se sabe que altos niveles de esta sustancia han causado cáncer en ratas. La retirada afecta a la mayoría de países y las autoridades de vigilancia farmacéutica en Europa han suspendido temporalmente la licencia de nelfinavir.

Delegados presentes en la Conferencia de Sydney pudieron escuchar que los lotes de nelfinavir han estado contaminados de MSE desde 1998, el año en que el fármaco se aprobó, en adelante. Pero los niveles de contaminación fueron en todo momento muy inferiores a los que se cree que pueden implicar un riesgo de cáncer. No obstante, Roche ha acordado crear unos registros de pacientes para conocer cuántos, si es que alguno, han experimentado efectos perjudiciales como resultado de la toma de lotes contaminados del fármaco.

La compañía farmacéutica ha solicitado permiso para importar lotes no contaminados del fármaco para proporcionárselos a quienes desean continuar su tratamiento con este medicamento. Pero la suspensión de la licencia del fármaco significa que eso no es posible y las autoridades en Europa han reafirmado que así va a seguir siendo.

Roche está ofreciendo compensación por los gastos en los que se haya podido incurrir como consecuencia de haber tenido que cambiar de medicación, pero no van a pagar el fármaco de sustitución.

No se sabe cuánta gente estaba tomando nelfinavir en todo el mundo en el momento de la retirada. Los métodos de distribución en África pueden suponer que haya retrasos en la notificación de la retirada a algunas personas. Se ha programado una reunión para el 30 de agosto para discutir el establecimiento de registros en África.

Comentario experto

En el sitio web de Clinical Care Options HIV  pronto dispondrás de comentario experto, resúmenes de las presentaciones de la conferencia y presentaciones en diapositivas para descargar. En su original en inglés.

Retransmisiones vía internet de las sesiones de la conferencia

Existen retransmisiones de muchas sesiones de la conferencia disponibles rápidamente vía internet, una vez tienen lugar, en el sitio web: Kaisernetwork.org IAS 2007 website. En su original en inglés.