Когда начинать противоретровирусную терапию

Согласно действующим на территории Великобритании рекомендациям по лечению ВИЧ, терапия должна начинаться в период, когда уровень CD4 клеток снижается до 200 кл/куб.мм либо при появлении симптомов прогрессирования ВИЧ-инфекции в СПИД. Большинство руководств по лечению ВИЧ рекомендуют тот же подход.

Однако врачи на конференции в Сиднеи аргументировали необходимость более раннего начала терапии. Один из лидирующих специалистов заявил, что вместо размышлений о том, в каком случае лечить ВИЧ,  нам необходимо думать о том, в каких случаях не проводить терапию.

Исследователи сообщили, что существуют накапливающиеся и убедительные данные в пользу более раннего начала терапии. Во-первых, существует всем известный факт, что вскоре после инфицирования ВИЧ последний вызывает значительное и тяжелое повреждение лимфоидной ткани кишечника.

Во –вторых, теперь доказано, что пациенты, начавшие терапию при уровне CD4 клеток 350 кл/куб.мм, предрасположены к более длительному и стойкому восстановлению иммунитета-до почти-нормального уровня-по сравнению с теми, кто начал терапию по достижении числа CD4 клеток 200/куб.мм.  

В-третьих, имееются накапливающиеся факты того, что низкое число CD4 клеток повышает риск развития серьезных неассоциируемых со СПИД осложнений и заболеваний, таких как: рак, сердечно-сосудистые заболевания, печеночная и почечная недостаточность. Профессор Жим Нитон обратил внимание на результаты исследования по прерыванию терапии - SMART, показавшего, что пациенты, прервавшие лечение при достижении числа CD4 леток уровня 350 кл/куб.мм, более уязвимы в отношении развития неассоциируемых со СПИД заболеваний по сравнению с теми, кто принимал терапию постоянно. Новые данные исследования SMART показали, что имеются значительные различия в проявлениях активизации иммунитета среди пациентов из групп постоянно принимающих терапию и прервавших лечение.

В-четвертых, на конференции было заявлено, что начало противоретровирусной терапии при числе CD4 клеток 350 /куб.мм вместо рекомендуемого в настоящее время уровня 200 кл/куб.мм, могло бы значительно снизить число новых случаев инфекции ВИЧ в следствии того, что меньшее число инфицированных имели бы высоко-инфекциозный уровень вирусной нагрузки.

ВИЧ и возраст

Благодаря ВААРТ все большее число ВИЧ-позитивных людей могут надеяться на достижение пожилого возраста. В отношении данного утверждения, исследователи отмечают заметное увеличение показателя среднего возраста популяции ВИЧ-позитивного населения. Причинами этому служат два фактора: увеличение длительности жизни людей с ВИЧ и увеличение числа случаев ВИЧ инфекции среди людей старшее 50 лет.

Со снижением важности СПИД-ассоциируемых заболеваний традиционно являвшихся главными причинами смерти от ВИЧ, внимание врачей смещается в сторону все большего влияния болезней пожилого возраста – заболеваний сердца, злокачественных новообразований и  старческой деменции (слабоумия) – на ВИЧ-позитивных людей.

Профессор Газзард – Лондонский Госпиталь Челси и Вестминстер – обратил внимание участников конференции к вышеупомянутым тенденциям на одной из пленарных сессий. Он заявил, что некоторые иммунологические изменения, наблюдаемые среди ВИЧ-позитивных пациентов, так же проявляются среди неинфицированного населения в процессе старения.

В отношении заболеваний сердца, профессор Газзард сказал, что индивидуальная генетичекая предрасположенность человека является определяющим фактором риска  их возникновения. Cледующим по значимости фактором является курение. Не смотря на то, что существуют данные, связывающие применение ингибиторов протеаз с повышением риска сердечно-сосудистых заболеваний, профессор Газзард сделал особое ударение на том, что противоретровирусная терапия на самом деле снижает риск возникновения заболеваний сердца среди ВИЧ-инфицированных.

ВИЧ-инфицированные люди являются более предрасположены к возникновению некоторых неассоциируемых со СПИД злокачественных новообразований. Риск возникновения такого рода злокачественных опухолей является выше среди ВИЧ-позитивных, чье число CD4 клеток снизился до очень низкого уровня ко времени начала ВААРТ, что является еще одним фактом в пользу раннего начала терапии.

Как заявил профессор Газзард, ВИЧ способен вызывать изменения клеток мозга, приводящего к повышению риска развития слабоумия. Так же было предположено, что ВИЧ вызывает изменения мозговой ткани схожих с изменениями, наблюдаемыми среди пациентов с болезнью Алцгеймера, что повышает риск развития данного заболевания среди ВИЧ-инфицированных.

Трувада (Truvada) показывает лучшие результаты в сравнении с Кивекса (Kivexa) но только по причине реакции гиперчувствительности к абакавиру

Двумя очень популярными комбинациями, используемыми в качестве основы для ВААРТ, среди пациентов начинающих терапию впервые, являются  Кивекса (абакавир и 3ТС), Трувада (тенофовир и эмтрицитабин). Данные комбинации доказали свою эффективность и относительную безопасность ( хотя абакавир и тенофовир имеют свой набор побочных эффектов (см. ниже)).

Исследование, представленное на конференции сравнило эффективность этих двух базовых для ВААРТ комбинаций для лечения пациентов с уровнем CD4 ниже 200 кл/куб.мм.

Исследование показало, что обе схемы были равнозначно эффективны для достижения стойкого снижения вирусной нагрузки до неопределяемого уровня. Однако 10% пациентов принимающих Кивекса были вынуждены изменить схему терапии по причине появления побочных эффектов в сравнении с 2 % пациентов принимающих Трувада.

Хотя исследователи заметили, что главной причиной, по которой пациенты, принимающие Кивекса, были вынуждены изменить терапию, стала реакция гиперчувствительности к абакавиру. Существует возможность точного тестирования на наличие генов ассоциируемых с данной аллергической реакцией, и в случаях, когда данный тест был использован для определения пациентов с высоким риском возникновения аллергичеких реакций к абакавиру, с их последующим исключением из исследования, оказалось, что обе схемы Кивекса и Трувада были равнозначны.

Отзыв Нелфинавира – больше информации

В начале июня фармацевтическая компания Roche отозвала произведенный препарат из группы ингибиторов протеазы - нелфинавир (Вирасепт)- после того, как было выявлено, что пачки с нелфинавиром, содержали неприемлемо высокий уровень химического вещества этил-метан сульфонат, используемого для производства препарата. Установлено, что высокий уровень данного вещества может вызавать злокачественные опухоли у мышей и крыс. Отзыв препарата распространяется на большинство стран и Европейское правление по производству и лицензии медикаментов временно приостановило лицензию на производство нелфинавира.

Делегатам конференции было сообщено, что упаковки нелфинавира содержали некоторый уровень этил-метан сульфоната с 1998, года, когда данный препарат был одобрен для применения. Но уровень загрязнения препарата был все время намного ниже уровня, вызывающего значительный риск злокачественных опухолей. Тем не менее, Roshe согласилась вести регистрацию пациентов, если такие появятся, страдающих от приема контаминированного препарата.

Компания спросила разрешения на импортирование неконтаминированного препарата для обеспечения пациентов, желающих продолжать прием данного медикамента. Однако, приостановка лицензии означает, что предложенный компанией подход для разрешения проблемы-неприемлем, и Европейские управленческие органы подтвердили твердость своего решения.

Roche предлагает компенсацию расходов, которые могут появиться в следствии изменения схемы терапии.  Хотя компания не будет оплачивать стоимость замещающих препаратов.

Неизвестно, как много пациентов принимали препарат по всему миру ко времени, когда компания заявила об отзыве препарата. В Африке используемый метод распределения препарата может означать задержку в оповещении пациентов об отзыве препарата.  Встреча, запланированная на 30 августа, будет обсуждать метод регистрации пациентов, принимающих препарат в Африке.

Отчеты с сессий конференции

Отчеты с большинства сессий  публикуются немедленно по завершению сессий на веб-сайте Kaisernetwork.org IAS 2007 website.

Комментарии эксперта

Коментарии экспертов, сжатые тезисы докладов и слайды будут в ближайшее время доступны для копирования на Clinical Care Options HIV вэб-сайте.