Quando iniciar terapia para HIV?

Os princípios para o tratamento de HIV do Reino Unido atualmente recomendam que o tratamento para HIV deva ser protelado até que a contagem de células CD4 de uma pessoa tenha caído para cerca de 200 células/mm³ ou, se os sintomas relacionados ao HIV aparecerem mais cedo, até que haja o desenvolvimento destes. A maioria dos outros princípios referentes ao tratamento para HIV apresentam recomendações semelhantes.  

No entanto, médicos na conferência de Sydney argumentaram que o tratamento para HIV deveria começar antes. Na verdade, um médico de destaque afirmou que o foco deveria estar no quando não tratar do HIV e não, no momento de quando tratar.

Pesquisadores afirmaram na conferência que houve bastante evidência, e persuasiva, apoiando o início mais cedo do tratamento para HIV. Primeiramente, foi reconhecido que, logo após a infecção inicial com HIV, o vírus causa danos consideráveis e contínuos ao tecido linfático no intestino.

Segundo, existem agora boas evidências de que os pacientes que começaram a terapia de HIV com contagem de células CD4 de 350 células/mm³ têm muito mais probabilidade de fortalecerem seus sistemas imunológicos em longo prazo para níveis quase normais do que aqueles que protelaram o início do tratamento até que suas contagens de células CD4 estivessem na gama de 200 células/mm³.

Terceiro, há muitos dados mostrando que uma contagem baixa de células CD4 aumenta o risco de um indivíduo HIV-positivo de desenvolver sérias doenças não-causadoras da AIDS, como câncer, doenças do coração, problemas de fígado e insuficiência renal. O Prof. Jim Neaton enfatizou os resultados do estudo SMART de interrupção do tratamento, demonstrando que os pacientes que interromperam suas terapias quando suas contagens de CD4 eram de 350 células/mm³ foram significativamente mais propensos a desenvolver doenças não-relacionadas à AIDS do que aqueles que tomaram seus medicamentos para HIV continuamente. Novos dados de pacientes do estudo SMART mostram que houve diferenças importantes nos marcadores de ativação imunológica entre as pessoas dos grupos com o tratamento contínuo e de interrrupção. 

Por fim, foi anunciado na conferência de Sydney que o início do tratamento no momento em que a contagem estiver em 350 células/mm³ ao invés do atual recomendado - 200 células/mm³ - poderia significativamente reduzir novas infecções de HIV, visto que menos pessoas apresentariam cargas virais de HIV altamente infecciosas.

HIV e envelhecimento

Graças à terapia potente anti-HIV, cada vez mais pessoas com o vírus poderão desfrutar da vida em idade avançada. Os pesquisadores perceberam um envelhecimento geral da população de HIV através da combinação da sobrevivência dentre as pessoas com infecção crônica pelo HIV e mais diagnósticos dentre os indivíduos acima de 50 anos.

Conforme as doenças tradicionais causadoras da AIDS perdem lugar como razões para doença e morte em pessoas com HIV, os médicos vêm colocando a atenção no provável impacto das doenças tradicionais do envelhecimento – doenças do coração, câncer e demência – das pessoas com HIV.

O Prof. Brian Gazzard, do Chelsea and Westminster Hospital, de Londres, enfocou essas questões durante sessão plenária na conferência de Sydney. Ele comunicou aos representantes que muitas das alterações imunológicas observadas em pessoas com HIV também ocorreram durante o envelhecimento. 

Com relação às doenças do coração, o Prof. Gazzard afirmou que os genes de um indivíduo constituíram o mais importante fator na determinação do risco; o segundo fator mais importante foi o ato de fumar. Embora haja evidências associando a terapia de inibição da protease com um maior risco de desenvolvimento de doenças do coração, o Prof. Gazzard enfatizou que, na verdade, a terapia anti-HIV reduzira o risco de um indivíduo HIV-positivo de desenvolver doenças coronárias.

Pessoas com HIV parecem ser mais vulneráveis a alguns cânceres não-causadores da AIDS. O risco desses cânceres parece ser maior para pessoas cuja contagem de células CD4 havia diminuído para níveis bem baixos antes que o tratamento para HIV tivesse sido iniciado, uma evidência para se iniciar o tratamento para HIV antes do recomendado.

De acordo com o Prof. Gazzard, o HIV pode levar a alterações celulares no cérebro, o que aumentaria o risco de demência. Foi sugerido, também, que o HIV afeta o cérebro de modo semelhante à doença de Alzheimer, aumentando o risco de um indivíduo HIV-positivo de desenvolver esta doença. 

Truvada desempenha melhor que Kivexa, mas somente em razão da reação de hipersensibilidade ao abacavir

Dois “estruturadores” bem populares recomendados às pessoas iniciando tratamento para HIV pela primeira vez são o Kivexa(abacavir e 3TC) e o Truvada(tenofovir e FTC). Essas combinações vêm sendo eficazes e geralmente são confiáveis (embora ambos o abacavir e o tenofovir tenham já seus próprios efeitos colaterais, sobre os quais falaremos mais adiante).

Um estudo apresentado à conferência de Sydney comparou a eficácia desses dois “estruturadores” em pessoas com uma carga viral abaixo de 200 cópias/ml que trocaram de medicamentos nucleosídeos.

Tal estudo descobriu que os pacientes tomando tanto um quanto o outro foram igualmente propensos a sofrer queda contínua de suas cargas virais a níveis indetectáveis. Todavia, comparados a somente 2% dos pacientes com o Truvada, 10% dos pacientes tomando o Kivexa tiveram de mudar de medicamento devido aos efeitos colaterais.

Por outro lado, os pesquisadores notaram que a principal razão pela qual os pacientes administrando o Kivexa trocaram de terapia foi a suspeita reação de hipersensibilidade ao abacavir. É possível fazer um exame preciso para buscar o gene associado com essa reação alérgica. Se este exame havia sido realizado, e pacientes com alergia ao abacavir excluídos, então o Kivexa e o Truvada teriam sido comparáveis.

Revocação do Nelfinavir – mais informações apresentadas à conferência de Sydney

No início de julho, a farmacêutica Roche revocou seu inibidor de protease nelfinavir (Viracept) depois que foram descobertos lotes do medicamento contaminados com níveis inaceitavelmente altos de uma substância usada na sua fabricação chamada metano sulfonato de etila (EMS). Vem-se observando que níveis altos desta substância levam ao câncer em camundongos e ratos. A revocação vem atingindo a maioria dos países e autoridades reguladoras de medicamentos na Europa suspenderam temporariamente a licença para o nelfinavir.

Foi informado aos representantes na conferência de Sydney que os lotes do nelfinavir foram contaminados com níveis mais baixos do EMS de 1998 - o ano em que o medicamento foi aprovado - em diante. Contudo, os níveis de contaminação sempre foram bem mais baixos do que aqueles pensados que envolveriam um risco significativo de câncer. A Roche, entretanto, havia concordado em estabelecer registros de pacientes para analisar quantos, se houvesse, sofriam dos efeitos de doença após a administração de lotes contaminados do medicamento.

A farmacêutica pedira permissão para importar lotes não-contaminados do medicamento para prover os pacientes que desejavam continuar o tratamento com a medicação. Mas a suspensão da licença significou não ser possível e autoridades na Europa reafirmaram que este é o caso.

A Roche está oferecendo compensação para as despesas geradas como conseqüência da troca de um medicamento, mas não pagará pelo medicamento substituto.

O número de pessoas que estavam tomando nelfinavir no mundo todo no momento do revocação não é desconhecido. E, na África, os métodos de distribuição indicam que houve atraso ao notificar alguns pacientes sobre a revocação. Uma reunião está agendada para o dia 30 de agosto para discutir a questão dos registros de pacientes na África. 

Comentários de especialistas

Comentários de especialistas no assunto, sumários das apresentações da conferência e conjuntos de slides disponíveis para download estarão em breve no website Clinical Care Options HIV.

Vídeos das sessões da conferência

Vídeos de trechos da conferência estarão disponíveis logo após as sessões no websiteKaisernetwork.org IAS 2007.