Гиперчувствительность к абакавиру

Гиперчувствительность (аллергическая реакция) к  абакавиру (Зиаген) потенциально  жизне-угрожающий побочный эффект препарата, что регистрируется среди 5-10% принимающих препарат. Побочный эффект является аллергической реакцией, которая обычно проявляется в первый месяц приема препарата. Наиболее часто встречающиеся симптомы – озноб и сыпь, которые могут сопровождаться симптомами жидкого стула, тошноты, рвоты и боли в животе.

Предыдущие исследования показали, что реакция гиперчувствительности почти всегда проявляется среди пациентов генетически предрасположенными к такому типу реакций.

Результаты фундаментального исследования ПРЕДИКТ (PREDICT), представленный на последнем дне конференции показывают, что генетический тест был способен предсказать со 100% точностью, что люди с отсутствием специфичной мутации гена HLA-B*5071 не проявят аллергическую реакцию.

Исследование вовлекло 1956 пациентов из Европы и Австралии и разделило всех наблюдаемых на группу пациетов, кто начал принимать абакавир без генетического тестирования и группу пациентов, кто прошел генетическое тестирование перед приемом абакавира ( пациенты с определяемой мутацией гена не принимали абакавир).

Наблюдающие врачи не знали, кто из их пациетов получил генетическое тестирование. После начала приема абакавира любой пациент, который по мнению врачей проявлял реакцию гиперчувствительности, был отстранен от лечения и тестирован при помощи аллергического кожного теста (нанесение ничтожно малого количества абакавира на кожу с целью определения, если это вызовит  аллергическую кожную реакцию ).

Пациенты с положительным кожным тестом определенно были предрасположены к реакции гиперчувствительности к абакавиру.

Никто из пациентов с отсутствием мутации участка гена HLA B*5071, но в тоже время имеющих  подозрительные симптомы гиперчувствительности, не имели положительный кожный тест. Данное подтверждает, что все случаи пациентов с подозрительными симптомами гиперчувствиительности были случаями гипердиагностики со стороны наблюдающих врачей.  Большинство из этих пациентов имели только один или два симптома подозрительных на гиперчувствительность, в то время как две-трети пациентов, тестированных положительно в обоих тестах (на наличие мутации гена и кожный тест), имели три или более симптома  аллергии.

Данные находки показывают, что  тест может быть с уверенностью использован докторами перед назначением абакавира.

« Для пациентов проведение данного теста означает, что они могут принимать препарат без боязни возникновения реакции гиперчувствительности» - заявил Доктор Симон Маллал , Университет Восточной Австралии, кто впервые стал использовать даный диагностический подход для диагностики гиперчувствительности к абакавиру.

Убедительным подтверждением, что данный тест может быть полезным с этой целью, стали результаты BICOMBO  исследования, представленного так же на конференции. Исследование выявило, что когда пациенты переключаются с приема одного из нуклеозидных аналогов на прием либо Трувада (тенофовир и эмтрицитабин) либо Кивекса (абакавир и ЗТС), одной из причин, что большинство пациентов были в состоянии продолжать прием Трувада в течении 48 недель было меньшее количество побочных эффектов.

Почти в два раза больше пациентов прекратили прием Кивекса по сравнению с группой принимающих Трувада по причине возникновения симптомов подозрительных на гиперчувствительность к препарату. Шесть из девяти пациетов, прекративших прием Кивекса, не имели мутации участка гена B*5071.

Могли бы данные пациенты избежать необходимости приостановки лечения при условии тестирования перед началом назначения нового препарата? В настоящий момент компания, продуцирующая абакавир, рекомендует, что в случае возникновения симптомов гиперчувствительности среди пациентов  даже при отсутствии мутациив участке гена B*5071, им все же необходимо полностью отказаться от приема абакавира по причине возможного возникновения тяжелых реакции, если прием препарата возобновлен.

Очевидно, что необходимо получить больше информации по симптоматике проявлений гиперчувствительности при положительном B*5071 тесте.  Это необходимо для того, чтобы достичь большей уверенности, когда врачи рекомендуют продолжение терапии абакавиром для пациентов с отрицательным B*5071 тестом но наличием одного или двух подозрительных на гиперчувствительность симптомов.

Были выражены сомнения по поводу того, что генетический тест окажется рентабельным для использования среди не-Европеоидного населения. Белокожее население Северной Европы и их потомки в Северной Америке, Австралии и Южной Африке имееют наивысший уровень мутации B*5071. Мутация встречается реже среди африканского населения и населения афро-американсого происхождения. Исследование, проведенное в США, выявило, что при тестировании пациентов афро-американского происхождения при прекращении приема абакавира по причине возникновения рекции гиперчувствительности, тесты в большинстве случаев оказались негативными на наличие B*5071 гена по сравнению с белокожими пациентами. Исследование выявило, что мутация участка гена встречалась среди 1% черно-кожего и 4% белокожего населения.

Другие осложнения противоретровирусной терапии

Триглецириды (жиры крови), кровяной сахар и сердечно-сосудистые проблемы

Повышение жиров крови – часто встречающийся побочный эффект приема противоретровирусных препаратов и вызывается широким спектром препаратов.

Холестерол является главным представителем жиров крови и вызывает развитие сердечно-сосудистых заболеваний по пути образования атеросклеротических бляшек, что приводит к сужению сосудов и увеличению нагрузки на сердце.

Уровень сахара (глюкозы) крови может так же повышаться при приеме некоторых противоретровирусных препаратов, что приводит к развитию диабета. Организм пациентов с диабетом не в состоянии регулировать уровень сахара крови, что в конечном итоге может привести к повреждению почек и стенки сосудов. Диабет также повышает риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний.

Несколько исследований доложили о повышении случаев сердечно-сосудистых заболеваний среди принимающих противоретровирусные препараты, особенно схем основанных на ингибиторах протеазы, в Европе и Северной Америке.

На этой неделе врачи из Бразилии доложили, что подобные негативные последствия лечения были замечены среди ВИЧ-позитивных пациентов в Бразилии. Бразилия имеет хорошо налаженную систему архивирования всех случаев смерти, что позволило исследователям проанализировать  главные и второстепенные причины смерти среди общей популяции в сравнении с ВИЧ-позитивными пациентами, так как наличие ВИЧ – инфекции обычно указывается в сертификатах смерти.

В промежутке между 1999 и 2004 гг был зарегистрирован погодовой прирост случаев смерти по причине сердечно-сосудистых заболеваний и диабета на 8% и 12% среди ВИЧ-позитивныз пациентов в сравнении с 0,8 и 2,8% среди пациетов, чьи сертификаты не указывали на наличие ВИЧ-инфекции. Анализ был проведен с принятием во внимание половой и возрастной принадлежности населения.

По сравнению с 1999, ВИЧ-позитивные индивидумы были на 47% более предрасположены к смерти по причине сердечно-сосудистых заболеваний и в два раза более предрасположены к смерти по причине осложнений диабета  в сравнении со случаями смерти пациентов, чьи сертификаты смерти не указавали на наличие ВИЧ/СПИД. Данные показатели были расчитаны с учетом увеличения среднего возраста ВИЧ-позитивной популяции за 5-летний период. 

Бразилия на ходится на третьем месте в списке стран с наибольшим числом ВИЧ-позитивных людей, получающих протиретровирусную терапию, после Европы и Северной Америки. Южная Африка в этом списке следует сразу за Бразилией. Если данный прирост в случаях смерти от сердечно-сосудистых заболеваний и диабета является следствием антиретровирусной терапии, это может послужить предупредительным знаком для стран с увеличивающимся числом пациентов принимающих антиретровирусную терапию.

Однако некоторые врачи считают, что риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений среди пациентов, принимающих антиретровирусную терапию, преувеличен, и что профилактические меры по снижению влияния традиционных факторов риска, таких как: курение и диабет, могут в большей мере повлиять на снижение смертности населения. Другие предполагают, что большинство побочных эффектов протиретровирусной терапии может ассоциироваться с приемом ингибиторов протеазы, что не настолько часто встречается  среди пациентов не принимающих препараты из этого класса.

Тем не менее высокий уровень холестерола является фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, особенно в сочетании с другими факторами риска, что потверждает обоснованность важности ведения здорового образа жизни.

Диета и здоровое питание

Другое исследование бразильских ученых, представленное в среду, показало, что  назначение специальной диеты в период приема противоретровирусной терапии с целью контроля приема жиров и сахара с пищей является хорошим методом контроля над уровнем холестерола и триглицеридов крови.

До сего дня, не существует достаточных доказательств того факта, что изменения диеты могут предотвратить перераспределение жировой ткани, липодистрофии, среди принимающих антиретровирусную терапию, не смотря на то, что изменение диеты используется в качестве первоначального подхода для снижения уровня липидов крови, прежде чем врач принимает решение в пользу медикаментозного лечения статинами.

Исследование отобрало 90  пациентов, которые одновременно с началом противоретровирусной терапии либо находились под наблюдением диетолога, который консультировал пациентов раз в три месяца в течении года от начала терапии, либо получали онократно информацию по здоровому питанию.

Пациенты из группы наблюдаемых диетологом употребляли меньше каллорий и жира к концу исследования, имели стабильный уровень холестерола и пониженный уровень триглицеридов. Во второй группе наблюдаемых были зарегистрированы противоположные результаты: значительный прирост уровня холестерола и триглицеридов, большее употребление каллорий и повышение соотношения окружности талии/бедер (индикатор центрального скопления жировой ткани, что является следствием липодистрофии).

Доктор Эдуардо Спринц  так же заявил, что вмешательство диетолога оказалось эффективным  по причине того , что оно было начато одновременно с пртиворетровирусной терапией и проводилось по принципу повторных регулярных консультаций. Он отметил, что применение диеты после  того, как уровень липидов уже возрос, может быть запоздавшей мерой.

Буклет «Здоровое питание для ВИЧ-позитивных людей» выпущенный NAM может быть скопирован с вэб-сайта организации в разделе Информация для пациентов.

Тестирование вирусной нагрузки в странах с ограниченными ресурсами

На конференции прозвучал  призыв со стороны одного из лидирующих экпертов в возникновении резистентности к терапии, который привлек внимание к необходимости решения проблемы тестирования вирусной нагрузки плазмы среди пациентов , принимающих схемы ВААРТ основанной на ННИОТ, в странах с ограниченными ресурсами.

Доктор Стивэн Диекс доложил на конференции, что развитие резистентности проводимой терапии может возникнуть задолго до того, как число CD4 клеток начнет снижаться или появления клинических симптомов прогрессирования. При повышении вирусной нагрузки, не только начинает развиваться резистентность к терапии но так же снижается уровень CD4 клеток.

Среди пациентов принимающих схемы терапии основанной на ингибиторах протеазы интервал между подскоком вирусной нагрузки и снижением CD4 клеток с прогрессированием болезни может быть очень длительным. Даже при условии, что схема терапии не изменена, данный период может быть около 3 лет.

Однако Доктор Диекс в своем выступлении привел убедительные доказательства, показывающие, что пациенты принимающие ННИОТ схемы терапии не будут иметь настолько длительный период отсрочки, если схема лечения не изменена.

Он продемонстрировал несколько фактов, подтверждающих, что

уровень смертности начинает увеличиваться через 6 месяцев при приеме неэффективной схемы на основе ННИОТ.

Он сказал, что существует необходимость в  использовании простого и недорогого теста по определению вирусной нагрузки в развивающихся странах для мониторинга эффективности приема схем на основе ННИОТ, которые используются для лечения миллионов пациентов.

Один из таких тестов, называемый ExaVir был обнародован на конференции.

Тест основан на схожей методике, используемой для определения антител к ВИЧ, и может быть использован взамен дорогого метода на основе ПЦР.

Доступное руководство по использованию вирусной нагрузки для мониторинга терапии может быть скопирован c www.aidsmap.com

Отчеты с сессий конференции

Отчеты с большинства сессий  публикуются немедленно по завершению сессий на веб-сайте Kaisernetwork.org IAS 2007 website.

Комментарии эксперта

Коментарии экспертов, сжатые тезисы докладов и слайды будут в ближайшее время доступны для копирования на Clinical Care Options HIV вэб-сайте.