Раннее начало терапии для младенцев снижает риск смерти

Раннее начало противоретровирусной терапии ВИЧ- инфицированных младенцев  в течении первых 12 недель с момента рождения вместо ожидания появления признаков клинического прогрессирования болезни на фоне ослабления иммунитета, значительно снизило риск смерти,  как показало исследование, проведенное учеными ЮАР и представленное  сегодня на конференции в Сиднеи.

Исследование проводилось среди детей в странах с низким уровнем жизни и сравнило два подхода к  лечению детей, которые не проявляли клинических признаков болезни необходимых для начала терапии согласно существующим рекомендациям.

В одной группе лечение было начато после того, как число CD4 клеток снизился до уровня знаменующего тяжелое угнетение иммунитета, в то время как в другой группе лечение было начато немедленно. Возраст наблюдаемых младенцев был менее 12 недель, когда они были распределены в ту или другую группу.

Исследование выявило, что немедленное начало терапии снижает риск смерти на 75% в течении последующих 32 недель наблюдения за младенцами.

В пресс-релизе Американского Национального Института Аллергии и Инфекционных болезней, который спонсировал данное исследование, доктор Антону С. Фауци заявил, что результаты данного исследования являются очень важными для общественного зравоохранения по всему миру.

Однако для достижения максимального эффекта программы по профилактике вертикального пути передачи инфекции должны быть подкреплены и выполняться в тесном взаимодействии с органами контроля материнского и детского здоровья.
Матери так же как и работники, обеспечивающие уход  и лечение, нуждаются в значительной поддержке для проведения длительного лечения. Необходима значительная финансовая поддержка со стороны всех секторов экономики для расширения лечебного сервиса для детей. Так же существеут необходимость в расширении и укреплении ранней диагностики инфекции среди младенцев.  

Разочаровывающие результаты исследований в обслати профилактики

Новости в сфере биомедикаментозных методов профилактики передачи ВИЧ, представленных на конференции, оказались необнадеживающими.

Доклады, представленные на конференции в начале этой недели по использованию ацикловира для угнетения вируса простого герпеса-2, не сообщили о положительных результатах исследований по снижению риска инфицирования  среди ВИЧ-негативных женщин в Танзании.

Исследование, проведенное той же группой ученых среди ВИЧ-позитивных женщин, показало, что противогерпетические препараты не снижают концентрацию  ВИЧ и вируса простого герпеса-2 в вагинальном секрете,  таким образом показав, что партнеры наблюдаемых леченных женщин подвергались такому же риску инфицирования как и в группе плацебо.

Наличие признаков инфекции генитального герпеса увеличивает риск передачи ВИЧ инфекции ВИЧ-негативному партнеру. Медикаментозное угнетение вируса простого герпеса-2 было предложено в качестве одного из методов для снижения числа новых случаев ВИЧ-инфекции, однако результаты исследования показали, что существует необходимость дальнейшего изучения данной проблемы, прежде чем ацикловир и валацикловир будут использованы как методы профилактики.

На одной из заключительных сессий конференции, результаты двух исследований по применению микробицидов показали, что препарат АшерСэл (AsherCell), не только не снижает, напротив повышает риск инфицирования ВИЧ – как показало одно из исследований; и не оказывает никакого эффекта в сравнении с плацебо гелем – выявило другое исследование.

Исследователи до сих пор не пришли к заключению, почему AsherCell повышает риск инфицирования ВИЧ, так как предыдущие исследования достигли противоположных результатов.

И наконец, исследование в ЮАР, проводимое среди двух групп женщин (первая группа -чьи партнеры использовали только презервативы в качестве профилактики ВИЧ; женщины из второй группы использовали любриканты и диафрагмы в дополнение к презервативам, используемых парнерами) не выявило усиления защитного эффекта при использовании диафрагм и любрикантов. Обе группы имели одинаковый уровень инфицирования партнеров. Результаты данного исследования были опубликованы в начале этого месяца в журнале Ланцет.

Не смотря на высокий уровень энтузиазма в отношении использования биомедикаметозных способов профилактики ВИЧ в течении последни нескольких лет, единственным многообещающим методом является обрезание крайней плоти- циркумсизия. Новости по данному методу профилактики представлены в конце ежедневника новостей.

CCR5 - Антагонисты поверхностных рецепторов хемокинеза - новый класс противоретровирусных препаратов

Для проникновения внутрь клетки ВИЧ должен проконтактировть с определенными рецепторами клеточной мембраны, одним из которых является рецептор CD4. Так же вирусу необходимо вступить во взаимодействие с другим рецептором, называемым поверхностным рецептором хемокинеза (CCR5). Практически все ВИЧ инфицированные являются носителями вируса, который может использовать только поверхностный рецептор хемокинеза для проникновения внутрь клетки. Хотя со временем в результате снижения числа CD4 клеток вирус адаптируется (мутирует) для использования другого рецептора-CXCR4- для проникновения в клетку.

Несколько лет назад ученые выявили, что люди, чьи клетки не несут на себе CCR5 рецепторы (врожденный безобидный дефект клеточной мембраны, встречающийся очень редко) обладают врожденной устойчивостью к ВИЧ и даже если становяться инфицированными, болезнь редко прогрессирует.

Препарат, который используется для блокировки CCR5 рецепторов предотвращает проникновение вируса внутрь клетки. Данный препарат называется антагонист хемокинеза или ингибитор CCR5.   Несколько компаний работают над продукцией препарата, и последние достижения в этой области были представлены на конференции.

Первый препарат из нового класса, который будет вскоре доступен, был назван маравирок (Селзэнтри). Препарат был одобрен для выпуска в Европе на прошлой неделе  и скоро будет лицензирован для использования в США для пациентов с длительным лечебным стажем.

Результаты исследований препарата маравирок среди пациентов с длительным стажем приема ВААРТ были обнародованы на конференции в среду. Маравирок сравнивался с эвафиренцем в 48-и недельном исследовании. Все наблюдаемые так же принимали Комбивир (AZT/3TC). Исследование проводилось с вовлечением 729 пациентов по всему миру.

Маравирок и Эвафиренц снижали вирусную нагрузку плазмы ниже 400 копий/мл среди одинокового числа пациентов, хотя маравирок был менее эффективен в снижениии вирусной нагрузки ниже 50 копий/мл.

Однако, при сравнении результатов исследований проведенных в Южном и Северной полушариях земли учеными было замечено, что меньшее число пациентов, наблюдаемых в Австралии, Аргентине и ЮАР, достигали уровня вирусной нагрузки менее 50 копий/мл по сравнению с наблюдаемыми в Северной полушарии, среди которых не отмечалось никакой разницы в группах принимающих маравирок и эвафиренц.

Дальнейший анализ исследования необходим для выяснения причин таких результатов, что может быть объяснено различиями в строении вируса.

Результаты исследований двух других препаратов из нового класса антагонистов  поверхностных рецепторов хемокинеза  так же были представлены на конференции в Сиднеи.

Один из них, викривирок, разрабатывается Шеринг-Плау (Schering-Plough). Данный препарат достиг второй фаза испытаний, в течении которой исследуется эффективность различных дозировок препарата в сравнении с плацебо. Препарат изучается среди пациентов с длительным стажем ВААРТ. В качестве базовой терапии пациенты принимали препараты, подобранные по результатам тестирования на резистентность.

По истечении 48 недель, 37% пациентов из группы принимающий наибольшую дозу препарата достигли неопределяемого уровня вирусной нагрузки по сравнению с 11% пациентов из группы плацебо.

Среди пациентов получающих викривирок было зарегистрировано большее число возникновения злокачественных опухолей по сравнению с плацебо группой (соответсвенно 8 и 2 случаев) по истечению 48 недель исследования, и исследователи до сих пор пытаются установить, является ли викривирок причиной возникновения рака. 

Другой ингибитор CCR5 разрабатывается компанией Инсайт (Incyte). Препарат исследуется под кодовым именем INC9471, и в отличии от маравирок может приниматься однократно в день. Результат 14 дневного исследования по приему только INC9471, без применения  других антиретровирусных препаратов, предполагает, что существует возможность приема препарата даже реже одного раза в день. Исследование с вовлечением 19-и ВИЧ-позитивных пациентов выявило, что в среднем вирусная нагрузка удерживалась на уровне в 10,72 ниже изначального уровня на шестой день после приема последней дозы препарата.

В последущей фазе исследования  будет тестирована эффективность онократного приема INC9471, хотя исследователи хотят так же протестировать данный препарат в комбинации с низкой дозировкой ритоновира, что может помочь увеличить промежуток между приемами INC9471.

Циркумсизия (обрезание крайней плоти)

На последней конференции IAS  в 2005 были представлены результаты первого фундаментального исследования эффекта циркумсизии на снижение риска инфицирования мужчин.  С тех пор  два новых исследования в этой области показали те же результаты: циркумсизия снижает риск инфицирования ВИЧ прибоизительно на 60%.

В результате Всемирная Организация Зравоохранения и Объединенная программа ООН по ВИЧ/СПИД рекомендовали циркумсизию в качестве метода профилактики ВИЧ- инфекции для мужчин.

Хотя остается много открытых вопросов по поводу применения циркумсизии в качестве стратегического подхода к профилактике ВИЧ инфекции.

Одной из проблем является безопасность циркумсизии: как часто возникают  осложнения после циркумсизии и как долго длится процесс заживления послеоперационной раны?

Исследование  проведенное с целью изучения уровня осложнений в двух группах участников: ВИЧ – позитивных мужчин с уровнем CD4 клеток более 350 и ВИЧ-негативных мужчин, выявило схожий уровень возникновения осложнений -около 3% в обеих группах. Однако ВИЧ- позитивные мужчины были предрасположены к более длительному заживлению послеоперационной раны. Среди 30% ВИЧ –позитивных мужчин по истечении месяца процесс заживления все еще не был завершен по сравнению с 20% среди ВИЧ-негативных пациентов.  

Исследование получило критические комментарии со стороны Кевина де Кокк (ВОЗ) по причине невключения в исследование группы ВИЧ-позитивных мужчин с низким уровнем CD4 клеток, среди которых риск возникновения послеоперационных инфекционных осложнений может быть еще выше.

Так же не изучена эффективность циркумсизии среди мужчин, практикующих секс с мужчинами. Не смотря на то, что мужчины из Латинской Америки, где циркумсизия выполняется крайне редко, выразили свою готовность участия в  исследовании, Австралийские ученые выразили сомнение по поводу эффективности циркумсизии в этой группе.

Анализируя все новые случаи инфицирования среди мужчин, практикующих секс  с мужчинами, в период с 2000, исследователи не выявили никакой разницы  в риске инфицирования среди мужчин с обрезанной и необрезанной крайней плотью.

Другой вопрос в этой области – цена. На конференции была представлена модель исследования по использованию циркумсизии в широких массах населения в Африканских странах с высоким уровнем инфицирования ВИЧ. Было подсчитано, что выполнение данной программы может стоить правительствам стран-участников и финансовым донорам 500 миллионов американских долларов в течении 5 лет. Однако экономический эффект  от такой профилактики потенциально мог бы составить 3-4 биллиона долларов, съэкономленных на антиретровирусной терапии в течении 20 лет.

Отчеты с сессий конференции

Отчеты с большинства сессий  публикуются немедленно по завершению сессий на веб-сайте Kaisernetwork.org IAS 2007 website.

Комментарии эксперта

Коментарии экспертов, сжатые тезисы докладов и слайды будут в ближайшее время доступны для копирования на Clinical Care Options HIV вэб-сайте.