El virus de la hepatitis C (VHC) es más común en Europa y en Estados Unidos que el VIH. Se calcula que hasta 500.000 personas podrían estar infectadas con hepatitis C sólo en el Reino Unido. La coinfección con hepatitis C y VIH es frecuente en usuarios de drogas inyectables y personas con hemofilia. En Estados Unidos y Europa se cree que un 30% de las personas con VIH también tiene hepatitis C. También se está viendo un aumento de hepatitis C entre hombres gay.

 

La hepatitis C fue identificada por primera vez en 1989. No está relacionada con el virus de la hepatitis B, aunque causa síntomas similares. La hepatitis C infecta tanto el hígado como el sistema linfático y con el tiempo puede alcanzar otros órganos.

Transmisión

La hepatitis C se transmite al entrar el virus en el torrente sanguíneo. La vía más común de infección es compartiendo material de inyección. La transmisión de la hepatitis C de sangre a sangre también se dio con productos sanguíneos antes de que en 1986 se introdujeran los procedimientos de cribado y esterilización.

La realización de tatuajes y piercing con material sin esterilizar también puede ser una vía de transmisión de la hepatitis C.

La hepatitis C a veces se puede detectar en fluidos corporales distintos a la sangre en concentraciones extremadamente bajas, lo que sugiere la posibilidad de que pueda transmitirse sin contacto sangre-sangre. Sin embargo, hay que decir que en la mayoría de casos la cantidad de virus en otros fluidos es demasiado pequeña como para causar una transmisión.

Los indicios hasta la fecha sugieren que, aunque la hepatitis C puede transmitirse sexualmente, no es fácil que ocurra mediante esta vía. No obstante, se trata de un tema controvertido y parece que la opinión está cambiando. Recientemente algunos centros que tratan a personas con VIH han informado de aumentos en el número de hombres gay que dan positivo a la prueba de la hepatitis C. Se cree que las personas con VIH tienen más probabilidades de transmitir o contraer hepatitis C por vía sexual. El sexo que implica contacto con sangre incrementa el riesgo de infección. Debería evitarse compartir utensilios domésticos como tijeras de uñas, cepillos de dientes y maquinillas de afeitar, ya que pueden contener pequeñas cantidades de sangre. Se cree que la transmisión maternofilial de la hepatitis C es poco común aunque la coinfección puede incrementar el riesgo de transmisión tanto del VIH como de la hepatitis C. Una alta concentración del virus de la hepatitis C en la sangre de la madre aumenta las probabilidades de que una mujer transmita la hepatitis C a su hijo. El parto por cesárea puede reducir la posibilidad de que una madre pase la hepatitis C a su bebé.

La investigación sobre lactancia en mujeres con hepatitis C ha producido resultados contradictorios; algunos estudios han mostrado cómo la lactancia incrementa el riesgo de infección mientras que otros estudios no. En consecuencia, las actuales directrices del Reino Unido y Estados Unidos no desaconsejan el amamantamiento, excepto cuando haya lesiones en los pezones o en caso de coinfección con VIH.

Progresión de la enfermedad

Un pequeño porcentaje de personas infectadas con hepatitis C acaban eliminando la infección. Aproximadamente en el 85% de los casos la hepatitis C crónica evoluciona o se hace crónica. Los patrones de progresión de la enfermedad parecen variar considerablemente de una persona a otra. Algunas nunca experimentarán síntomas, otras pueden empezar a desarrollar síntomas como fatiga o náusea al cabo de diez a quince años tras la infección; y una minoría significativa desarrolla enfermedad hepática grave. Los diversos grados de gravedad de la hepatitis C puede que tengan que ver con las diferencias entre las distintas cepas de hepatitis C o con las diferentes características genéticas o inmunológicas del individuo infectado. Otros factores como ser hombre, el consumo de alcohol, la edad avanzada y la coinfección con VIH pueden acelerar la progresión de la enfermedad de la hepatitis C.

 

Un gran estudio ha encontrado que las personas monoinfectadas tardan un promedio de 30 a 40 años en progresar de infección con hepatitis C a cirrosis hepática.

Síntomas

Muy pocas personas con hepatitis C se dan cuenta de que algo está pasando cuando se infectan. Menos del 5% sufren síntomas de hepatitis aguda como ictericia, diarrea y náusea.

 

Sin embargo, más de la mitad de las personas que contraen hepatitis C desarrollarán algunos síntomas a largo plazo. El más común es el cansancio extremo previo a cualquier indicio de enfermedad hepática. Otros síntomas que pueden aparecer pronto incluyen náusea, pérdida de peso e intolerancia a la comida grasa y al alcohol.

 

Las personas con hepatitis C también pueden mostrar síntomas de depresión, generalmente con sensación de malestar y problemas para entender y aprender.

 

Las dos formas más graves de enfermedad hepática, la cirrosis (cicatrización del tejido del hígado) y el carcinoma hepatocelular (cáncer de hígado) causan otros síntomas que se explican con detalle a continuación.

Cirrosis

La cirrosis se caracteriza por la cicatrización del tejido del hígado. Una vez ocurre es irreversible, incluso si la inflamación puede llegar a controlarse.

La cirrosis puede acarrear problemas graves incluyendo ictericia, hemorragias internas e hinchazón del abdomen.

 

Cáncer de hígado

Tanto la hepatitis B como la C incrementan la posibilidad de desarrollar cáncer de hígado.

Aunque por lo general en la hepatitis C los factores de estilo de vida están infraestudiados, se sabe que el consumo elevado de alcohol puede contribuir al desarrollo de cáncer de hígado, especialmente en pacientes con cirrosis. Todavía no se ha investigado con detalle la influencia de otros factores dietéticos y de estilo de vida, pero se cree que fumar cigarrillos acelera la tasa de cirrosis e incrementa la posibilidad de desarrollar cáncer de hígado. En estudios el interferón pegilado se ha mostrado prometedor en el tratamiento de la cirrosis asociada a la hepatitis C para algunas personas y también ha mostrado reducir el riesgo de desarrollar cáncer de hígado.

El cáncer de hígado es difícil de tratar. La cirugía es a menudo la única opción, lo que implica la extirpación de parte del hígado. La quimioterapia no ha mostrado aportar beneficios en caso de cáncer de hígado. Algunos tumores pequeños pueden cortarse durante la cirugía aunque la posibilidad de que se desarrolle un nuevo tumor en los siguientes cinco años es elevada.

Cómo el VIH afecta a la hepatitis C

El VIH afecta a la hepatitis C acelerando el daño en el hígado. Como resultado de ello, las personas coinfectadas serían más propensas a desarrollar enfermedad hepática que aquellas que sólo tienen hepatitis C. Incluso las personas coinfectadas con altos recuentos de CD4 pueden tener mayor riesgo que las personas VIH negativas. La infección por VIH en estado avanzado parece estar relacionada con el daño hepático más grave asociado a hepatitis C.

En los últimos cinco años, algunos estudios han confirmado el vínculo entre el VIH y la coinfección con hepatitis C y una progresión acelerada hacia cirrosis, cáncer de hígado y fallo hepático. La coinfección con VIH y hepatitis C también se ha asociado a concentraciones altas de virus de la hepatitis C en la sangre.

No obstante, algunos estudios han encontrado que tener VIH y también hepatitis C no aceleraría la enfermedad hepática. También puede resultar difícil medir exactamente el tiempo que una persona ha estado infectada con hepatitis C. Ello puede llevar a cálculos falsos sobre la velocidad de progresión de la enfermedad.

El efecto de la hepatitis C en el pronóstico del VIH

En aquellos países donde se dispone de terapia antirretroviral, la enfermedad hepática es ahora una de las principales causas de admisión en hospitales y de muerte entre las personas con VIH.

 

Sin embargo, ésta es una consecuencia directa de los problemas hepáticos. Varios estudios amplios realizados recientemente sugieren que la hepatitis C no altera significativamente la posibilidad de morir, desarrollar SIDA o de una respuesta pobre a TARGA.

Diagnosis y control

Un análisis de sangre que determine la presencia de anticuerpos a la hepatitis C puede decirte si has estado o no expuesto al virus.

También existe una prueba para medir la carga viral de la hepatitis C (PCR). Una prueba de carga viral dirá si tú formas parte de esa pequeña proporción de personas que eliminan la hepatitis C de su organismo de forma natural. Dado que uno de los objetivos del tratamiento anti-hepatitis C es la erradicación de virus, las pruebas de carga viral se usan también para controlar la eficacia de los tratamientos. A diferencia de la carga viral del VIH, la de la hepatitis C no es un indicador de cuándo empezar el tratamiento, pero sí indica cuánto tiempo deberá durar el tratamiento.

Las pruebas de función hepática (LFTs, en sus siglas en inglés) pueden indicar si la hepatitis C ha dañado tu hígado, pero son menos útiles para la hepatitis C que para la hepatitis B, puesto que algunas personas tienen resultados de función hepática bastante normales a pesar de haber sufrido daño hepático significativo.

Si no está claro el grado de daño hepático, puede que sea necesario realizar una biopsia, en la que se extrae una muestra pequeña de tejido del hígado mediante una aguja con la finalidad de buscar signos de lesión.

Una biopsia de hígado es un procedimiento más complejo para las personas con hemofilia, y puede que necesites recibir Factor VIII o Factor IX extra antes y después de la biopsia. En algunas pocas personas con hemofilia podría no estar indicada la biopsia por tener niveles muy bajos de factor de coagulación.

Una biopsia de hígado ayuda a determinar qué tipo de tratamiento se precisa y durante cuánto tiempo debe durar. La biopsia de hígado es la única forma de determinar con precisión si una persona con hepatitis C tiene daño hepático, puesto que otros marcadores de la función hepática pueden dar valores normales.

La infección por VIH puede hacer que el diagnóstico y los síntomas de la hepatitis C sean más complicados. En una minoría de personas con VIH la hepatitis C puede no detectarse con la prueba de anticuerpos y los niveles de enzimas hepáticas pueden no revelar el alcance de la enfermedad en el hígado.

TARGA en personas coinfectadas

La terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) es segura y eficaz en personas coinfectadas con VIH y hepatitis C, a pesar de que el riesgo de toxicidad hepática debida a los fármacos anti-VIH es mayor. En consecuencia, en la elección de los fármacos anti-VIH puede influir el daño o enfermedad en el hígado. Cuando las personas con hepatitis C empiezan TARGA se recomienda un cuidadoso seguimiento de la función hepática.

La decisión de empezar TARGA en personas coinfectadas se basa en la carga viral de VIH y en el recuento de CD4, tal como ocurre con las personas que sólo tienen VIH.

Las personas con hepatitis C que toman TARGA pueden tener un riesgo mayor de experimentar desórdenes metabólicos como resistencia a la insulina y diabetes que las personas que sólo tienen VIH, pero por el contrario pueden tener un riesgo menor de experimentar aumentos de colesterol.

Alrededor del 3-4% de las personas con VIH desarrollan enfermedad hepática aguda en los dos años siguientes al inicio del tratamiento.

Además de la coinfección con hepatitis C y el consumo de alcohol, se han asociado otros varios factores a la toxicidad hepática entre las personas que empiezan TARGA:

• Uso de drogas inyectables.
• Edad superior a 35 años.
• Coinfección con hepatitis B.
• Niveles elevados de enzimas hepáticas al iniciar el tratamiento.
• Terapia con inhibidores de la proteasa (ritonavir ha mostrado incrementar el riesgo de toxicidad hepática).
• Incremento de CD4 y supresión de la carga viral de VIH.

Quién debería tomar tratamiento para la hepatitis C

Existe una gran variación de respuestas al tratamiento de la hepatitis C debido a la diversidad de factores que intervienen.

Entre las personas que tienen menos posibilidades de responder bien al tratamiento se encuentran:

• Personas sintomáticas con fibrosis en el hígado.
• Personas con carga viral de hepatitis C superior a dos millones de copias.
• Personas con recuentos de CD4 por debajo de 500.
• Personas con la variedad de virus de hepatitis C más agresiva –tipo 1b).

Las personas con pocos síntomas y con las cargas virales de hepatitis C más bajas suelen responder mejor, pero puede que en cualquier caso tuvieran un riesgo menor de progresión de la enfermedad (por ejemplo, las personas con hepatitis tipo 2 probablemente tengan un riesgo menor de desarrollar cáncer de hígado que las personas infectadas con otros subtipos).

La práctica actual consiste en iniciar el tratamiento únicamente si los marcadores de la función hepática alcanzan valores consistentemente anormales. Si la función hepática es relativamente normal, se suele posponer el tratamiento.

Objetivos del tratamiento de la hepatitis C

Los objetivos principales del tratamiento de la hepatitis C, según el estadio de la enfermedad, son:

• Carga viral de hepatitis C indetectable y sostenida (por debajo de 100 copias) a los seis meses de haber completado un curso de tratamiento, lo que se entiende como un indicador de la eliminación de la infección.
• Carga viral de hepatitis C indetectable dentro de los tres meses tras el inicio del tratamiento. Este hecho predice la consecución a largo plazo de la eliminación de la hepatitis C.
• Normalización sostenida de los niveles de ALT (enzima hepática).
• Mejora y desaparición de la inflamación del hígado.
• Prevención de la progresión a cirrosis y cáncer de hígado.

En las personas con coinfección y recuentos de CD4 por encima de 200, el objetivo del tratamiento de la hepatitis C debería ser la erradicación de la hepatitis C. Sin embargo, la estrategia de tratamiento es ligeramente diferente para aquellas personas con infección por VIH en estado avanzado. En este grupo de personas, los objetivos incluyen:

• Propiciar la tolerancia de los fármacos anti-VIH.
• Reducir el daño hepático y la carga viral de hepatitis C.
• Normalizar la función del hígado.
• Reducir el riesgo de fallo hepático y muerte.
• Mejorar la calidad de vida.

Tratamiento de la hepatitis C

Antes de empezar el tratamiento para la hepatitis C, es importante realizar una prueba de genotipo viral de hepatitis C. El genotipo de la hepatitis C con el que estés infectado puede predecir tu respuesta al tratamiento. Hay al menos seis tipos de genotipo de hepatitis C y el tipo 1 es el más común en el Reino Unido.

Por desgracia, el tipo 1 es el que peor respuesta tiene a los tratamientos actuales.

El tratamiento para la hepatitis C no es para toda la vida. Consiste en cursos de 24 o 48 semanas de tratamiento. En este momento hay tres tipos de tratamientos antivirales aprobados para la hepatitis C: el interferón alfa, el interferón alfa más ribavirina o una nueva forma de interferón llamado interferón alfa pegilado más ribavirina.

El interferón pegilado se elimina más despacio del cuerpo, lo que lo convierte en una forma más eficaz del mismo fármaco y permite que sea dosificado una vez por semana.

La ribavirina no es activa frente a la hepatitis C cuando se toma sola. La combinación ribavirina/interferón alfa produce una tasa de respuesta sostenida superior en aquellas personas que no han recibido tratamiento previamente y en aquellas personas que han obtenido una pobre respuesta al interferón solo.

La Asociación Británica del VIH (VIVA, en sus siglas en inglés) recomienda que la decisión de empezar el tratamiento de la hepatitis C tenga lugar después de realizar una biopsia de hígado y una prueba de genotipo de hepatitis C. La infección que se considere con mayor riesgo para la salud de la persona es la que debería tratarse antes. La hepatitis C debería tratarse primero si la infección por VIH está estable y no requiere tratamiento, mientras que el VIH debería tratarse antes si los recuentos de CD4 son bajos o si se valora que existe riesgo de progresión del VIH. Cuando se administre la terapia para la hepatitis C, debería usarse la combinación de interferón pegilado y ribavirina.

Qué infección tratar primero

Tal como se acaba de explicar, el momento de empezar tratamiento para el VIH o para la hepatitis C depende del estadio de la infección. Si los resultados de las pruebas sugieren que se traten ambas infecciones, normalmente los médicos empezarán a tratar el VIH primero, porque es posible que de las dos enfermedades ésta sea la más rápida en progresar y con más riesgos para la vida. En segundo lugar, tratar el VIH antes de que tus recuentos de CD4 se sitúen por debajo de 200 se asocia a una mejor respuesta al tratamiento de la hepatitis C. Si la hepatitis se reactiva, puede que deba suspenderse TARGA para tratar la hepatitis C.

 

La hepatitis C puede tratarse primero en caso de que, por ejemplo, se dé una progresión rápida o haya enfermedad hepática grave y el recuento de CD4 esté por encima de 350.

 

Se aconseja un seguimiento cuidadoso de las personas que toman ambos tratamientos, para el VIH y la hepatitis C, con el fin de detectar signos de toxicidad hepática. También pueden darse interacciones entre nucleósidos (particularmente AZT) y ribavirina, incrementándose el riesgo de desarrollar un desorden metabólico grave, aunque poco común, llamado acidosis láctica. Las personas que toman ribavirina y fármacos anti-VIH (especialmente AZT) pueden también tener más riesgo de desarrollar una alteración en la sangre conocida como anemia.

Efectos secundarios del tratamiento de la hepatitis C

Los efectos secundarios pueden ser muy graves, aunque tienden a modificarse y en algunos casos disminuyen a medida que el tratamiento avanza. Incluyen fiebre alta, dolor en las articulaciones, pérdida de peso, náusea y alteraciones emocionales y psicológicas.

 

Los principales efectos secundarios del interferón alfa son depresión grave, por lo que muchas personas toman antidepresivos para combatirla.

 

Otros efectos secundarios del inteferón alfa son neutropenia (bajo recuento de glóbulos blancos en sangre) y trombocitopenia (bajos recuentos de plaquetas). La pancreatitis es una complicación poco común que puede poner en riesgo la vida, y que puede darse en respuesta al tratamiento con ddI, y en menor medida con d4T. Las personas que toman interferón/ribavirina más ddI/d4T pueden tener más riesgo de desarrollar pancreatitis. La pérdida de grasa se asocia a d4T y a otros análogos de nucleósido y puede ser peor en personas con coinfección con hepatitis C.

 

Uso de terapias complementarias

Muchas personas con hepatitis C han optado por usar terapias complementarias y alternativas para reducir los síntomas. En particular, la medicina herbal china es muy utilizada en el Reino Unido. El cardo mariano también es utilizado por algunas personas con enfermedad hepática. Sin embargo, no hay indicios clínicos de que estos tratamientos sean eficaces. Es más, la popular terapia complementaria Kava-kava ha provocado fallo hepático en algunas personas y su venta se va a prohibir en el Reino Unido.

Dieta y nutrición

Los ajustes dietéticos y otros cambios en el estilo de vida son importantes. Reducir la ingesta de alcohol o eliminarlo completamente es beneficioso. Evitar los ácidos transgrasos (suele aparecer en las etiquetas como ‘aceite vegetal hidrogenado’) y las grasas animales también puede ayudar, aunque algunos médicos advierten de que este beneficio puede ser menos importante en personas que no tienen síntomas.

Tratamientos experimentales

Interferón tau es otra nueva forma de interferón actualmente en investigación y que, como el interferón pegilado, puede tener gran eficacia frente a la hepatitis C en personas con coinfección. Sin embargo, esto todavía tiene que probarse.