¿Cuándo cambiar el tratamiento?

El objetivo del tratamiento ARV en personas que lo toman por primera vez consiste en reducir la carga viral por debajo de 50 copias, un nivel que a veces se denomina “indetectable”. Cuando la carga viral no desciende hasta este nivel es muy probable que el tratamiento no suprima el VIH durante períodos de tiempo continuados. Un rebote continuado de la carga viral desde niveles muy bajos significa que el tratamiento está fracasando, y lo que puede venir a continuación es la caída del recuento de CD4, un posible riesgo de infecciones oportunistas y la posibilidad de que se produzcan resistencias a los fármacos. Esto significa que el tratamiento que no suprime la carga viral hasta niveles indetectables debería cambiarse en el caso de que existan fármacos disponibles que parezcan capaces de conseguirlo.

A veces, la carga viral se eleva justo por encima del nivel detectable y luego vuelve a bajar en el análisis siguiente. Esta variación se denomina “repunte” y significa que habría que controlar la carga viral lo antes posible, preferiblemente en un plazo de dos semanas. Aunque algún repunte esporádico puede ser debido a problemas con el propio instrumento de análisis, también deberían tenerse en cuenta otras posibles causas, como las interacciones farmacológicas, problemas de adhesión, infección o vacunas.

Sólo debería considerarse que el tratamiento ha fracasado en su control del VIH si se han producido dos determinaciones de carga viral, separadas como mínimo por dos semanas, con valores por encima de las 50 copias. Se recomienda la realización de un test de resistencia para ayudar a elegir el nuevo tratamiento o, si ello no fuera posible (por ejemplo, si la carga viral fuera demasiado baja para hacer un test de resistencia), que el nuevo tratamiento incluya el cambio de todos los fármacos.

Si se cambia el tratamiento debido a los efectos secundarios, pero la carga viral es indetectable, es válido cambiar sólo el fármaco o fármacos que originan el problema. Si ha habido dificultades con la adhesión, el tratamiento que no ha funcionado debería cambiarse por fármacos que sean más fáciles de tomar y ofrecer apoyo para el futuro.

Algunos médicos pueden pensar en retrasar un cambio de tratamiento si la carga viral rebota a un nivel bajo, por ejemplo, entre 500 y 1000 copias. Esto es debido a que los análisis de resistencia a los fármacos (que podrían ayudar a señalar los fármacos que pueden no ser eficaces en el nuevo tratamiento) son más fiables cuando la carga viral es superior a 1000 copias. La elección de retrasar el cambio puede aumentar el riesgo de desarrollar futuras resistencias, y debido a ese riesgo, las personas cuya carga viral ha aumentado por encima de las 1000 copias pueden beneficiarse de interrumpir el tratamiento mientras esperan los resultados del test de resistencias. El momento de proceder al cambio de tratamiento se verá influido por la disponibilidad de fármacos. Si existe una combinación diferente susceptible de reducir la carga viral a niveles indetectables, entonces un cambio precoz podrá ofrecer el menor riesgo posible de desarrollo de resistencias. Si existen menos fármacos disponibles es posible que se opte por retrasar el cambio.

Las causas del fracaso del tratamiento pueden ser complejas y no hay datos claros que guíen la elección de cambio de fármacos, aunque el test de resistencia puede ser útil. En la tabla 3 se muestran las opciones para las personas cuya primera combinación ARV está fracasando.

Cambio de terapia después del fracaso de más de un régimen: terapia de rescate

Con frecuencia, los médicos hacen distinción al hablar sobre las personas que precisan un cambio de fármacos ARV por primera vez y aquellas que ya han realizado algunos cambios con anterioridad. El término “terapia de rescate” se utiliza para describir el tratamiento destinado a personas que ya han tomado fármacos ARV de la mayor parte de clases.

Las personas con VIH resistente a algunos fármacos ARV pueden tener dificultades para reunir un régimen de recambio que pueda reducir su carga viral hasta niveles indetectables. No obstante, reducciones muchos más pequeñas de la carga viral también pueden conducir a mejoras de la salud. En las personas con infección por VIH avanzada, el recuento de CD4 es mejor predictor de futuro riesgo de enfermedad que la carga viral y por tanto puede ser más importante buscar el aumento de CD4 con el cambio de régimen.

La terapia de rescate tiene más probabilidad de tener éxito cuando se puede agregar una nueva clase de fármacos, o aquellos a los que el paciente se muestre sensible más que resistente; cuando la terapia se cambia con niveles de carga viral más bajos; y cuando se utiliza un test de resistencia para elegir los nuevos fármacos. Las mediciones de niveles de fármacos también pueden ser útiles.

Las interrupciones de tratamiento suelen conducir a un rápido descenso del recuento de CD4 y elevaciones de la carga viral y, por tanto, pueden representar un riesgo para las personas que requieren terapia de rescate. Sin embargo, siempre es importante tener en cuenta si los riesgos de continuar el tratamiento podrían compensar los riesgos de interrumpirlo.