Un implant de PrEP pourrait durer plus d’un an
Dr Randolph Matthews de Merck. Photo de Liz Highleyman.
Un implant contenant un nouvel antirétroviral pourrait assurer un taux soutenu de médicament suffisant pour prévenir l'infection à VIH pendant plus d'un an, a déclaré le Dr Randolph Matthews lors du 10e Congrès international sur la science du VIH (IAS 2019) à Mexico.
L’islatravir, le médicament anciennement connu sous le nom de MK-8591, est un inhibiteur non-nucléosidique de la transcriptase inverse (INNTI) avec une demi-vie extrêmement longue, ce qui le rend propice aux formulations à action prolongée. L’islatravir par voie orale est aussi à l’étude comme traitement contre le VIH.
Merck, le laboratoire qui a développé le médicament, a commencé à tester son potentiel en prophylaxie pré-exposition. Ils ont formulé l’Islatravir sous forme d’implant, un petit insert en plastique qui est placé sous la peau en haut du bras.
L’étude sur l'implant PrEP annoncée lors du congrès a évalué les concentrations du médicament (par rapport au placebo) à deux doses différentes (54 mg et 62 mg par implant) administrées à 16 personnes pendant trois mois. Le but de l'étude était d'évaluer l'innocuité et la tolérance et d'estimer le moment où la concentration d'islatravir serait en dessous du seuil minimal d'efficacité pour pouvoir arrêter la réplication du VIH.
La dose de 62 mg a produit des taux supérieurs à ce seuil chez tous les volontaires pendant les trois mois où l'implant était en place, alors que le taux est tombé sous ce seuil pendant une partie du temps chez quelques personnes ayant reçu la dose inférieure.
Bien qu'il ne s'agissait que d'une étude de trois mois, les projections montrent que la concentration du médicament produit par l'implant devrait rester bien au-dessus du seuil de prévention pendant au moins un an, et probablement pendant beaucoup plus longtemps.
Le dolutégravir entraine une prise de poids dans deux études africaines
Image du streaming live de la présentation de Michelle Moorhouse à IAS 2019.
L'essai NAMSAL a randomisé 613 adultes au Cameroun pour prendre l'ancienne formulation du ténofovir (fumarate de ténofovir disoproxil - TDF) avec de la lamivudine et du dolutégravir ou du ténofovir, lamivudine et efavirenz. Les participants ont été pesés au départ et à la 48ème semaine. Après 48 semaines, les participants du groupe dolutégravir avaient pris 5 kg en moyenne comparativement à un gain de 3 kg dans le groupe efavirenz. Un gain de poids supérieur à 10 % de la masse corporelle était significativement plus probable chez les femmes prenant du dolutégravir que chez celles prenant de l'efavirenz, mais il n'y avait pas de différence significative entre les traitements en ce qui concerne le gain de poids chez les hommes.
L’essai ADVANCE a randomisé 1053 adultes et adolescents en Afrique du Sud en trois groupes, pour prendre soit du ténofovir, emtricitabine et dolutégravir, soit la nouvelle formulation de ténofovir (Fumarate de tenofovir alafenamide – TAF) avec emtricitabine et dolutégravir, soit du ténofovir, emtricitabine et efavirenz. Après 48 et 96 semaines, les gains de poids étaient plus importants dans le groupe TAF/emtricitabine/dolutégravir. Le gain de poids était moindre dans le groupe TDF/emtricitabine/dolutégravir et le gain de poids le moins important était dans le groupe TDF/emtricitabine/efavirenz
Dans l’essai ADVANCE, il y avait aussi une différence significative dans les gains de poids selon le sexe. Les hommes et les femmes randomisés pour prendre du dolutégravir ont pris du poids plus ou moins de la même façon jusqu’à la 48ème semaine, mais le poids des hommes s’est stabilisé après la 48ème semaine alors que les femmes ont continué à prendre du poids.
Un suivi au long-terme est nécessaire pour évaluer les conséquences de ces gains de poids sur les populations de l’étude. Le Dr. Moorhouse a déclaré qu’une analyse des populations d’autres essais devrait être entreprise pour examiner les gains de poids dans des populations et des contextes différents.
L’OMS approuve la PrEP à la demande pour les hommes gais
Jean-Michel Molina à IAS 2019. Photo de Liz Highleyman.
L’Organisation mondiale de la santé a mis à jour ses recommandations sur la prophylaxie pré-exposition pour inclure la PrEP à la demande, prise avant et après les rapports sexuels, comme stratégie de prévention pour les hommes qui ont des rapports avec d’autres hommes. Cette mise à jour a été annoncée lors du 10ème congrès sur la science du VIH (IAS2019).
Le congrès a donné lieu à de nombreuses présentations sur la PrEP, notamment un rapport de l’étude française Prévenir confirmant qu’il n’y avait eu aucun cas de transmission du VIH chez les personnes qui utilisaient régulièrement la PrEP, que ce soit quotidiennement ou à la demande.
La PrEP à la demande, ou régime 2+1+1, consiste à prendre une dose double (2 pilules) de Truvada (fumarate de ténofovir disoproxil/emtricitabine) entre 2h et 24 heures avant les rapports sexuels anticipés, puis, si il y a eu un rapport sexuel, une pilule 24h après la dose double et une autre 24h plus tard. Si la personne a des rapports sexuels plusieurs jours de suite, elle doit prendre une pilule tous les jours, jusqu’à 48h après le dernier rapport.
En 2015, le Dr Jean-Michel Molina de l’université de Paris avait rapporté que la PrEP à la demande avait réduit les risques d’infection du VIH de 86% parmi les hommes gais et bisexuels dans l’étude française Ipergay – un effet protecteur similaire à celui de la PrEP quotidienne dans l’étude PROUD du Royaume Uni.
Après Ipergay, le groupe de Molina s’est lancé dans l’étude Prévenir. Les participants de l’étude pouvaient choisir de prendre le Truvada tous les jours ou de le prendre selon le schéma établi pour la PrEP à la demande, Début mai, Prévenir avait recruté 3057 hommes dans 26 sites. Environ la moitié d’entre eux ont choisi la PrEP à la demande. Deux hommes ont séroconverti pendant la période de suivi. Ces deux hommes appartenaient au groupe de PrEP à la demande, mais ils avaient tous les deux arrêté la PrEP plusieurs semaines auparavant et avaient eu des rapports sexuels sans préservatif entre-temps.
En 2015, l’OMS avait recommandé que la PrEP soit proposée comme méthode de prévention additionnelle aux personnes exposées à des risques substantiels de VIH, dans le cadre d’une approche de prévention combinée, mais n’avait pas approuvé le traitement à la demande.
L’actualisation des recommandations indique que la PrEP à la demande est une option pour les hommes qui ont des rapports sexuels avec d’autres hommes. Ce régime convient aux hommes qui trouveraient la PrEP à la demande plus efficace et plus pratique, à ceux qui ont des rapports sexuels moins fréquents, et à ceux qui planifient leurs rapports au moins deux heures à l’avance.
La PrEP à la demande n’est pas recommandée pour les femmes cisgenres et transgenres qui ont des rapports sexuels par voie vaginale/frontales ou pour les hommes qui ont des rapports sexuels avec des femmes. D’autres études sont nécessaires sur des régimes alternatifs qui prennent en compte la pharmacologie différente du ténofovir dans l’appareil génital féminin. Elle ne convient pas non plus aux personnes atteintes d’une hépatite B chronique.
Les hommes représentaient deux tiers des transmissions du VIH dans l’essai de prévention PopART
William Probert à IAS 2019. Photo de Roger Pebody.
PopART était un essai randomisé de groupes examinant l’impact sur l’incidence de VIH d’une stratégie de dépistage et de traitement universel. L’essai a eu lieu dans des communautés de Zambie et du KwalaZulu Natal en Afrique du Sud. Les communautés ont été randomisées pour le dépistage et les soins de norme, ou pour le dépistage de porte en porte et l’orientation immédiate vers les services de soins et le traitement du VIH.
L’incidence du VIH a chuté de 30% dans les communautés qui ont été dépistées au domicile et ont reçu un traitement immédiat, par rapport à celles qui avaient affaire aux services de prise en charge traditionnelle.
Les chercheurs voulaient savoir si certains groupes de personnes étaient plus susceptibles de transmettre le VIH dans cette étude, du fait de ne pas prendre de traitement, d’avoir arrêter leur traitement, ou parce que leur traitement avait cessé d’être efficace.
Après avoir analysé le profile génétique des virus contractés par les participants de l’étude, les chercheurs ont découvert que les groupes les plus susceptibles de passer le VIH étaient des hommes âgés de 25 à 29 ans, et des femmes âgées de 20 à 24 ans.
On estime que deux tiers des transmissions ont été des hommes vers les femmes, ce qui souligne l’importance de la participation des hommes jeunes dans les soins, et de veiller à ce qu’ils maintiennent une charge virale indétectable.
L’Afrique du Sud économise 326 millions de dollars sur le dolutégravir
Le secteur public en Afrique du Sud va économiser 326 millions de dollars au cours des trois prochaines années, grâce à un appel d’offres concurrentielles qui a fait baisser les prix d’une association fixe de ténofovir, lamivudine et dolutégravir à 65$ par personne, par an. Ces économies aideront l’Afrique du Sud à traiter 2 millions de patients en plus, a déclaré à l’IAS 2019 Herbert Musariri, du Clinton Health Access Initiative
L’Afrique du Sud a le plus grand programme de traitement du VIH au monde. Plus de 4,7 millions de personnes reçoivent déjà un traitement antirétroviral, principalement par l’intermédiaire du secteur public, faisant du gouvernement sud-africain le plus gros acheteur de médicaments antirétroviraux au monde.
Le gouvernement sud-africain a régulièrement réduit le coût du traitement antirétroviral par le biais des appels d’offres. Son dernier appel en 2018 a fixé un prix maximum pour la première fois. 8 fournisseurs ont été choisis, dont 3 en Afrique du Sud, pour assurer la sureté de l’approvisionnement et réduire les risques de rupture de stock.
M. Musariri a déclaré que l’expérience de l’Afrique du Sud pourrait aider d’autres pays à négocier également des prix plus faibles.
La portée de la réduction des risques en Afrique du Sud est faible pour les consommateurs de drogues injectables
Diapos de la présentation d’Andrew Scheibe à IAS 2019. Image originale: TB HIV Care 2018
L'Afrique du Sud est une des nombreuses routes commerciales pour les drogues injectables et la consommation de drogues injectables a augmenté au cours des deux dernières décennies. Entre 14 et 21% des 75 000 consommateurs de drogues injectables en Afrique du Sud vivent avec le VIH.
L'Organisation mondiale de la Santé (OMS) recommande que les services de réduction des risques pour consommateurs de drogues injectables comprennent : des programmes d'échange d'aiguilles et de seringues (fournissant 300 seringues par personne et par an) ; des traitements de substitution aux opiacés (couvrant au moins 40% des besoins) ; des dépistages et conseils VIH ; et que toute personne atteinte du VIH commence un traitement anti-VIH.
Scheibe a utilisé les données du programme de janvier à juin 2018 pour évaluer la distribution de seringues, la couverture des traitements de substitution aux opiacés et la cascade de traitement anti-VIH parmi les consommateurs de drogues injectables qui utilisaient les services de réduction des risques dans ces cinq villes.
Les services d'échange de seringues et d'aiguilles ont distribué en moyenne 76 seringues par personne par année, allant de 52 par personne à Pretoria à 174 au Cap. 260 personnes seulement suivaient un traitement de substitution aux opiacés, ce qui ne représente qu'une couverture de 4 % dans toutes les villes (de 0 % à Port Elizabeth à 8 % au Cap).
Au total, 24 % seulement des personnes qui ont eu accès aux services ont fait un dépistage du VIH au cours de cette période. En moyenne, 23 % des personnes dépistées ont eu un résultat positif et seulement 20 % d'entre elles ont commencé un traitement antirétroviral.
Les chercheurs ont conclu que la distribution de seringues doit doubler, que la couverture des traitements de substitution aux opiacés doit être dix fois plus élevée et que l'accès au dépistage et au traitement du VIH doit être cinq fois plus élevé.
Les tests de dépistage à domicile ne permettent pas aux personnes sous traitement anti-VIH de vérifier qu’elles ont toujours le VIH
Les programmes de dépistage signalent un nombre important de personnes dont le VIH a déjà été diagnostiqué, qui refont un test, quelque fois dans le cadre de leur réengagement avec les services de soins, mais souvent parce qu’ils doutent du diagnostic initial. Dans le contexte sud-africain, de nombreux charlatans prétendent guérir les individus. Alors que l’on parle de plus en plus de “indétectable = intransmissible” une des raisons émergentes est la mauvaise compréhension de la nature d’une charge virale indétectable.
Avec l’expansion des programmes d’auto-tests, les occasions de se faire dépister augmentent, mais sans aucune interaction avec les professionnels de la santé qui pourraient expliquer la signification d’un résultat ou organiser un dépistage de suivi. Le danger se pose lorsque les personnes désirant confirmer leur séropositivité obtiennent un résultat indéterminé ou non réactif (c’est à dire un faux résultat négatif) ou un résultat peu réactif (indéterminé) et arrêtent de prendre leur traitement antirétroviral.
Dans cette étude, des échantillons de 100 personnes vivant avec le VIH ont été testés avec un test de diagnostic rapide, un à partir de sécrétion orale, et cinq tests à partir du sang. Les résultats ont été lus et interprétés par deux infirmières.
Neuf participants ont obtenu au moins un résultat non réactif à au moins un essai. Plusieurs participants ont obtenu des résultats non réactifs (faux négatifs) à de multiples tests. Sur l'ensemble des 600 tests effectués, il y a eu 16 résultats non réactifs et 74 résultats peu réactifs.
Le Dr Mohammed Majam, qui a présenté l'étude, a conclu que les faux résultats négatifs ont de sérieuses implications pour les programmes d'autotests.
Analyse scientifique de Clinical Care Options
Clinical Care Options est le pourvoyeur officiel d’analyses scientifiques en ligne pour IAS 2019 avec des résumés, des diapositives téléchargeables, des webinaires instantanés d’experts et les commentaires de ClinicalThought.