Dois ensaios europeus sobre PrEP reportam elevada eficácia
Dois estudos europeus sobre profilaxia pré-exposição (PrEP) terminaram a parte randomizada dos seus ensaios após as análises provisórias terem demonstrado que, em ambos os casos, a eficácia da PrEP era tão elevada que não seria ético não a disponibilizar a todos os participantes. Os ensaios PROUD e IPERGAY irão continuar, mas com todos os participantes a tomar Truvada® (tenofovir/emtricitabina) como medida de prevenção contra a infeção pelo VIH.
Espera-se que os dados completos sejam apresentados na Conferência sobre Retrovírus e Infeções Oportunistas (CROI) em fevereiro, mas espera-se também que os ensaios apresentem os mais elevados níveis de eficácia já observados em estudos sobre a PrEP.
O estudo PROUD, no Reino Unido, disponibilizou a 545 homens gay em situação de maior vulnerabilidade para a infeção pelo VIH um pacote de apoio de sexo mais seguro e a metade destes participantes foi imediatamente disponibilizado uma dose diária de Truvada® como PrEP, enquanto para a outra metade a disponibilização de PrEP foi diferida por um ano. O principal objetivo do estudo era perceber se os comportamentos de risco para a infeção dos participantes se alteravam caso soubessem estar a tomar PrEP, mas quando uma análise interina elaborada pelo comité de ética e monitorização de dados (IDMB) demonstrou um número significativamente inferior de infeções pelo VIH nas pessoas sob PrEP, foi tomada a decisão de encerrar a fase randomizada do ensaio no dia 16 de outubro.
Entretanto, na França e no Canadá, o ensaio clínico IPERGAY tem testado um novo regime de PrEP intermitente com 400 homens gay. Foi pedido aos participantes que tomassem uma dose dupla de PrEP no dia antes de terem sexo e também nos dois dias após o ato sexual. Foram randomizados para tomarem ou o Truvada® ou um placebo.
Incitados em parte pelo anúncio do PROUD, o IDMB do IPERGAY também fez uma análise interina e concluiu que a eficácia do regime do ensaio era tão elevada que não seria ético manter os participantes sob placebo. Por isso, foi anunciado no dia 29 de outubro que o Truvada® seria disponibilizado a todos os participantes.
Comentário: É importante não antecipar os valores finais da eficácia destes estudos, que serão provavelmente apresentados no CROI em fevereiro, mas já é claro que se trata de um desenvolvimento significativo na investigação sobre a PrEP. Os ensaios anteriores, embora apresentando uma elevada eficácia entre as pessoas que a tomavam realmente, também reportaram uma baixa adesão, algo que tem impacto na eficácia do regime. Estes parecem ser os dois primeiros ensaios a demonstrar uma elevada eficácia a nível geral, pelo menos entre homens gay, pelo que adesão deverá também ser elevada entre a maioria dos participantes. Isto vem sugerir, de forma mais forte que os anteriores estudos, que a PrEP poderá ser um meio de prevenção prático e eficaz entre pessoas em situação de maior vulnerabilidade à infeção pelo VIH e que se encontrem motivadas para a tomar.
Esta notícia deu origem a uma declaração comunitária por parte de organizações que trabalham na área da prevenção no Reino Unido, aberta a subscrições, na qual exigem um acesso mais rápido à PrEP. Consulte http://www.prepaccess.org.uk para subscrever.
Progresso nas vacinas para o VIH: novos ensaios em humanos em 2016?
Um estudo no qual foi administrado a voluntários sul-africanos RV144, o único regime em vacina que até ao momento demonstrou alguma eficácia na prevenção da infeção pelo VIH, encontrou respostas imunitárias mais fortes entre os voluntários deste país do que nos do estudo original, na Tailândia. Um novo estudo, o HVTN100, que terá início em janeiro, irá administrar a mais sul-africanos uma versão do RV144 adaptada especificamente aos subtipos de VIH mais comuns na África do Sul. Se isso produzir respostas imunitárias mais fortes, um estudo de eficácia de maiores dimensões está planeado para 2016.
A investigação das respostas imunitárias dos participantes do estudo tailandês a quem foi administrada uma dose potenciada do RV144, oito anos depois do estudo original, demonstrou que as respostas geradas somente conseguiam “neutralizar” (i.e., impedir a infeção de células) as estirpes do VIH que não tinham desenvolvido resistências ao ataque o sistema imunitário humano. Contudo, existiam sinais promissores de que os potenciadores estavam a “empurrar” o sistema imunitário de alguns dos participantes em direção ao desenvolvimento daquilo a que geralmente se chama anticorpos neutralizantes, que conseguem incapacitar a maior parte das estirpes do VIH.
Um outro estudo em humanos, que poderá ter início em 2016, terá menores dimensões, irá administrar uma vacina que envolve os antigénios do VIH (proteínas de sinal) à volta de outro vírus, o CMV (citomegalovírus). Esta vacina não previne a infeção pelo VIH mas detem as infeções, tornando-as inofensivas, acabando estas por, na maioria dos casos, desaparecer do organismo. Sessenta por cento de um grupo de símios a quem foi administrado o vírus e depois infetado com a versão símia do VIH (SIV) esttá agora, três anos depois, livre da infeção e as experiências deste ano irão investigar se a vacina, quando administrada a símios já infetados com o SIV, irá resultar enquanto medicamento, permitindo-lhes manter-se saudáveis sem terapêutica antirretroviral (TAR). Se isso acontecer, os ensaios clínicos com humanos irão ter início em 2016.
Comentário: O lento ritmo de desenvolvimento da vacina para o VIH conduz por vezes à dúvida de que esse processo alguma vez termine. A lentidão do processo deve-se ao facto de o VIH, enquanto vírus que impede a resposta imunitária normal a vírus como forma de reprodução, ser um inimigo mais subtil que outros vírus implacáveis mas relativamente menos desenvolvidos, como o ébola. O desenvolvimento de uma vacina para o VIH envolve sobretudo novos conhecimentos científicos e a sua complexidade é comparável à de um grande projeto espacial. De qualquer modo, a investigação recente continua a fazer progressos, quer ao melhorar as abordagens já existentes, tal como o RV144, quer através de descobertas fortuitas como a vacina CMV.
ONUSIDA: podemos pôr fim ao VIH, mas apenas se tratarmos quase todas as pessoas
O Joint United Nations Programme on HIV/AIDS, ONUSIDA, lançou um ambicioso plano que pretende pôr fim à epidemia do VIH em 2030. Esta estratégia, que teve início neste verão, necessita que 90% das pessoas que vivem com o VIH sejam diagnosticadas, que 90% das pessoas diagnosticadas estejam sob tratamento (81% do total) e que 90% daquelas sob tratamento (72,9%) atinjam carga viral indetetável. A ONUSIDA afirma que sem um programa tão ambicioso, o número de pessoas a viver com VIH em todo o mundo irá crescer de forma inexorável, simplesmente porque mais pessoas já vivem com a infeção atualmente. Só com o tratamento a atingir níveis quase universais será possível suprimir a carga viral e tornar as pessoas não-infecciosas de uma forma que obtenha um efeito significativo para a saúde pública, argumenta a ONUSIDA.
Esta fornece evidências que indicam que este ambicioso objetivo é atingível. Alguns países, ricos e pobres, já se estão a aproximar deste nível de cobertura, desde o Ruanda, onde a incidência do VIH (a taxa de novas infeções) desceu para uma fração dos valores anteriores, à Austrália e Reino Unido, onde atualmente 62% de todas as pessoas a viver com VIH estão sob terapêutica antirretroviral e têm carga viral abaixo de 50 cópias/ml, de acordo com dois relatórios; 68% dos homens gay no Reino Unido conseguiram a supressão viral, um valor próximo do objetivo da ONUSIDA.
Tal como demonstra o mais recente relatório da Public Health England (PHE), o fator que está a impedir que se consiga atingir o objetivo da ONUSIDA é o facto de ainda não existirem muitas pessoas em situação de maior vulnerabilidade à infeção a fazer o teste de rastreio, incluindo o rastreio regular. O grande problema no Reino Unido está nas pessoas heterossexuais de grupos com elevada prevalência, sobretudo pessoas negras, que continuam a fazer o rastreio menos vezes e que são diagnosticadas mais tardiamente que os homens gay, os trabalhadores do sexo, as pessoas que utilizam drogas injetáveis e outros grupos vulneráveis. O PHE nota que isto se deve em parte ao facto de as pessoas heterossexuais terem uma menor probabilidade de frequentar clínicas de saúde sexual que fazem rastreios à infeção pelo VIH: na realidade, admitem não existir forma de estabelecer quantos testes de rastreio fazem os profissionais de saúde de cuidados primários mais procurados pela população heterossexual e com que frequência.
Comentário: Este documento de campanha substituiu o habitual documento com uma visão geral da epidemia a nível global que a ONUSIDA costumava lançar no Dia Mundial da SIDA. Vem reforçar a ideia de que os objetivos à primeira vista impossíveis de alcançar podem ser conquistados em muitos locais. Contudo, também admite que apenas 60% do efeito necessário virá do tratamento generalizado e da supressão viral: o restante terá de vir da melhoria das medidas de prevenção. Admite também que em algumas partes do mundo, como a Rússia e a Europa de Leste, a probabilidade de se atingir este objetivo é reduzida – geralmente porque as pessoas que mais necessitam de tratamento para o VIH são aquelas que são mais discriminadas pelo sistema de saúde.
O que pode impedir o tratamento de servir como prevenção?
Tal como referido no relatório anterior, garantir que o maior número possível de pessoas tem acesso ao tratamento poderá ser o maior contributo para a redução da taxa de infeção pelo VIH (incidência) em todo o mundo. Embora isto pareça já estar a acontecer em alguns locais e em algumas populações, noutras a incidência do VIH está estável ou a aumentar – tal como entre os homens gay na Europa Ocidental, os heterossexuais na Europa de Leste e a população negra nos Estados Unidos da América.
Noutras áreas existem sinais de sucesso. Numa área rural da África do Sul, a incidência do VIH – a taxa de infeções – decresceu a par da introdução do tratamento para o VIH. O aumento para 40% da proporção de pessoas que vivem com VIH sob terapêutica antirretroviral resultou numa redução da incidência num valor quase semelhante, mesmo quando apenas as pessoas com contagens CD4 inferiores a 350 células/mm3 estejam sob tratamento. Está em progresso um ensaio com o objetivo de perceber se permitir o acesso ao tratamento a todas as pessoas diagnosticadas na área adjacente irá diminuir ainda mais a incidência.
Um dos motivos para o tratamento não suprimir o avanço da transmissão do VIH é o facto de, em populações com elevada incidência nas quais a maioria das pessoas diagnosticadas se encontra sob tratamento, a maior parte das transmissões virem de pessoas não diagnosticadas e que, como tal, terão sido provavelmente infetadas recentemente – muitas terão uma elevada carga viral e serão altamente infeciosas. Um modelo demonstrou que numa população na qual mais de 50% das infeções vêm de pessoas que contraíram recentemente a infeção pelo VIH, a proporção de todas as pessoas a viver com VIH com cargas virais indetetáveis poderá ter que subir para valores tão elevados quanto 70% antes de se poder observar uma redução na incidência.
Outro motivo é o facto de as pessoas não fazerem o teste com a frequência necessária ou não o fazerem de todo. No Reino Unido, só 40% dos homens gay fazem um teste uma vez por ano ou mais: um modelo mostra que se 90% fizessem o rastreio anualmente, o número de novas infeções anuais poderia diminuir dos atuais 4000 para 1000.
Estão programados vários ensaios clínicos randomizados na África do Sul e na África Oriental que envolvem até dois milhões de pessoas, com o objetivo de perceber se a disponibilização do tratamento para o VIH a todas as pessoas diagnosticadas com a infeção irá reduzir a incidência do VIH dentro da comunidade.
Comentário: Tal como indicado no relatório completo do simpósio HIV Research for Prevention, os oradores também consideraram outros fatores, como a resistência à terapêutica e o estigma associado ao VIH que dificulta o ato de falar sobre o estatuto serológico. Os ensaios clínicos africanos de grandes dimensões são testes sobre o que aconteceria se fosse posto em prática um programa intensivo de prevenção e tratamento do VIH, tal como recomendado pela ONUSIDA. Estes grandes ensaios clínicos irão apresentar resultados entre 2017 e 2019.
A Europa está a “ficar para trás” na resposta ao VIH
Os diagnósticos de VIH aumentaram na região europeia da Organização Mundial de Saúde (OMS), que inclui a União Europeia e a Rússia, Ásia Central e outros países que não são membros da UE, em 80% desde 2004 e na Europa de Leste – essencialmente na antiga União Soviética – a taxa por 100 000 habitantes mais que duplicou desde então. Os novos diagnósticos são agora sobretudo entre heterossexuais, algo que indica que a infeção se está a alastrar entre a população em geral. Entretanto, na Europa Ocidental, é entre os homens gay que os diagnósticos de infeção pelo VIH estão a aumentar, com uma subida de 33% nos estados membros da UE desde 2004.
Enquanto nos países europeus com maiores rendimentos, entre 50 a 62% das pessoas que vivem com VIH estão sob terapêutica antirretroviral (TAR), na Europa de Leste a taxa é de apenas 20 a 25%, embora alguns países da Europa Central, como a Roménia, tenham atingido taxas comparáveis à Europa Ocidental.
O European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) divulgou um relatório no final de novembro. Nele afirma que “apesar dos significativos esforços dedicados à prevenção e controlo da infeção pelo VIH, a taxa de novos diagnósticos na UE/AEE não diminuiu e tem aumentado substancialmente na última década na Região Europeia”. Mark Sprenger, do ECDC, afirmou na reunião que são necessárias uma liderança política mais forte e um compromisso financeiro a grande escala. A prevenção deve ser dirigida às populações chave mais afetadas, a quem devem ser disponibilizados programas de redução de danos e não a criminalização. A Europa necessita também de mais rastreios de base comunitária ao invés de rastreios em contexto hospitalar, e de aumentar o tratamento na Europa de Leste e aos migrantes em situação irregular em toda a Europa.
Comentário: A Europa, enquanto região, sofre devido à elevada disparidade das epidemias de VIH nas regiões ocidental e de leste, mas essa situação não foi melhorada com uma fraca liderança e a ausência de coordenação política, sobretudo no que diz respeito à conceção de programas de prevenção do VIH que atravessem as fronteiras da UE e que, na Europa de Leste, enfrentam atitudes enraizadas que favorecem a criminalização e a abstinência enquanto formas de lidar com o VIH.
PrEP injetável poderá ser mais eficaz em homens que em mulheres
Uma formulação injetável e de longa duração do antirretroviral rilpivirina (Edurant®, também no Eviplera®/Complera®) poderá funcionar como profilaxia pré-exposição (PrEP), afirmou-se na conferência HIV Research for Prevention (HIV R4P) na Cidade do Cabo. Contudo, e de forma inesperada, os investigadores concluíram que o medicamento atingiu uma maior concentração nos tecidos retais ao invés de nos vaginais ou cervicais.
As amostras do tecido retal de pessoas a quem fora administrada uma única injeção eram resistentes à infeção mais de dois meses após a mesma. Isto indica que uma injeção mensal poderá fornecer proteção contra a transmissão da infeção pelo VIH através de sexo anal. Contudo, tal não foi o caso com os tecidos cervicais e vaginais, que não se encontravam de todo protegidos contra a infeção pelo VIH. Tal é algo surpreendente, visto ser expetável alguma proteção: é possível que somente após várias injeções o medicamento consiga atingir níveis de proteção nos tecidos.
Estudos com um outro medicamento formulado como uma injeção de longa duração, o cabotegravir, concluíram o oposto: os níveis nos tecidos vaginais e cervicais eram mais elevados que nos do reto. A conclusão inesperada foi que o medicamento era eliminado três vezes mais depressa nos homens que nas mulheres.
As lentas taxas de eliminação desta medicação – em algumas pessoas poderão persistir níveis detetáveis de cabotegravir entre 6 a 9 meses após uma injeção – comportam um problema: como gerir o período em que se tem uma dose de medicamento no organismo mas não em níveis suficientes. Se essa pessoa for exposta à infeção pelo VIH, não só poderá ficar infetada como os vestígios do medicamento poderão proporcionar as condições ideais para o desenvolvimento de resistências. Na conferência falou-se de um caso em que isto aconteceu: uma mulher num ensaio clínico de segurança com rilpivirina injetável, supostamente para voluntários de baixo risco, teve um resultado reativo para a infeção pelo VIH 84 dias após uma única injeção e desenvolveu resistência a uma classe de medicamentos que inclui a rilpivirina.
Os ensaios clínicos de fase II de ambos os medicamentos usados como prevenção estão previstos para 2015.
Comentário: Medicamentos injetáveis de longa duração já são usados como contracetivos e antipsicóticos e existe um interesse considerável no seu uso quer como PrEP, quer como tratamento, sobretudo em contextos em que as pessoas têm dificuldades com a adesão diária. Estes estudos não excluem essa ideia, mas recordam-nos que os medicamentos promissores nem sempre obtêm os resultados esperados nos ensaios clínicos. Mesmo que um ou ambos os medicamentos demonstrem ser eficazes e seguros, poderão levar 4 a 5 anos até estarem disponíveis para uso clínico e o caso de desenvolvimento de resistências demonstra que existem problemas práticos a serem resolvidos quanto ao seu uso seguro.
Outras notícias recentes
Resposta positiva a ensaio com “vales de desconto por carga viral indetetável”
Um estudo norte-americano apresentado na conferência HIV Research and Prevention obteve respostas geralmente positivas entre uma seleção de participantes e profissionais de saúde a um ensaio que usou vales de desconto no valor de 70 dólares como incentivo para que as pessoas mantivessem carga viral indetetável. Contudo, o estudo concluiu que apenas menos de metade dos participantes compreendiam claramente o que era a carga viral, que isso não melhorou ao longo do estudo e que essa compreensão estava associada a uma maior probabilidade de supressão viral, pelo menos entre os doentes entrevistados. Este sub estudo qualitativo, que analisou as atitudes para com os vales de desconto, não consegue prever se este esquema aumentou a proporção de pessoas com carga viral indetetável em todo o grupo. Os resultados completos serão apresentados no próximo ano.
VIH no Reino Unido: 76% diagnosticados, 90% em tratamento, 90% indetetáveis
O relatório epidemiológico anual do Reino Unido demonstra que o país já disponibiliza o tratamento para a infeção pelo VIH a 90% das pessoas que frequentam os hospitais e que 90% destas têm carga viral indetetável. Mas o Reino Unido ainda tem um longo caminho a percorrer para garantir que todas as pessoas que vivem com VIH conhecem o estatuto serológico – apenas 76% das pessoas a viver com VIH foram diagnosticadas. O problema é particularmente grande entre as comunidades de origem africana: apenas 62% dos homens heterossexuais de origem africana e 69% das mulheres heterossexuais de origem africana a viver com a infeção foram diagnosticados.
Aumenta o uso do Truvada® como PrEP nos Estados Unidos da América, sobretudo entre homens
De acordo com uma análise dos dados de aproximadamente metade das farmácias norte-americanas, apresentada no passado mês na conferência HIV Drug Therapy em Glasgow, o número de pessoas a tomar Truvada® como profilaxia pré-exposição (PrEP) nos Estados Unidos da América está a aumentar e a maior parte dos utilizadores são homens. As últimas análises demonstraram que o Truvada® foi prescrito como PrEP a 1 057 pessoas nos primeiros três quartos de 2013, com mais 880 prescrições durante o último quartel do mesmo ano e no primeiro quartel de 2014. No total, a análise contabilizou 3 253 utilizadores da PrEP desde janeiro de 2012.
Austrália com melhor desempenho na cascata do tratamento antirretroviral – 62% com carga viral indetetável
A Austrália e os países do norte da Europa estão a ter um desempenho muito melhor que a América do Norte na retenção de pessoas a viver com VIH sob tratamento e a atingir supressão vírica, de acordo com um inquérito abrangente sobre “cascatas do tratamento” em países com elevados rendimentos, apresentado na conferência HIV and Drug Therapy em Glasgow. A proporção de todas as pessoas a viver com a infeção pelo VIH com carga viral indetetável variava de 62% na Austrália para valores tão baixos quanto 25% nos Estados Unidos da América. Os valores dos países da Europa Ocidental que participaram no inquérito variavam de 52% em França a 59% na Dinamarca; o relatório anual do Reino Unido (ver acima) estima valores semelhantes aos da Austrália: 62%.
Práticas de injeção mais seguras seriam melhor promovidas se se focassem no prazer e não no risco
Muitas vezes as intervenções de redução de danos falham ao não envolverem as pessoas que usam drogas por via injetada por atribuírem um ênfase excessivo à injeção e ao risco, afirmou Magdalena Harris da London School of Hygiene and Tropical Medicine na conferência HIT Hot Topics, em Liverpool. Os seus entrevistados adotavam com frequência práticas de injeção mais seguras mas sentiam-se mais motivados por um desejo de sentirem efeitos rápidos e agradáveis do que por preocupações com transmissão de vírus por via sanguínea. “A redução de danos deve prestar maior atenção ao prazer e à pragmática associados ao consumo de drogas”, afirmou.
Escolhas do editor de outras fontes
Os homens de São Francisco abandonam preservativos e preferem o comprimido preventivo da Gilead
Fonte: SF Business Insider
As boas notícias: um comprimido da Gilead Sciences Inc. impede a transmissão da infeção pelo VIH entre pessoas em situação de maior vulnerabilidade para o mesmo. As más notícias: os homens que tomam o comprimido aparentam estar a usar menos o preservativo, o que os coloca em risco de contrair outras infeções sexualmente transmissíveis. Num subconjunto de 90 homens entre os 500 a quem fora prescrita a PrEP pela Kaiser Permanente Foundation, foi auto reportado um decréscimo de 45% no uso do preservativo.
Gerações VIH
Fonte: Huffington Post
“Os jovens gay não são complacentes. A complacência não está a dirigir a epidemia. Para as gerações pós-SIDA, o VIH é algo constante nas nossas vidas e está sempre presente quando estamos a fazer sexo, à procura de sexo ou a pensar em sexo. Temos uma relação diferente com a epidemia quando comparados com os que vieram antes. E para um jovem gay nos dias de hoje, o seu mundo poderá parecer diferente, as escolhas sobre sexo, preservativos e PrEP poderão parecer diferentes e o seu ativismo poderá ser diferente. Mas chamá-las de complacentes é sinal de um enorme desconhecimento das experiências dos jovens gay”.
O VIH está mesmo a enfraquecer com o tempo?
Fonte: Treatment Action Group
Há pouco mais de nove anos surgiu mais um artigo muito publicitado no qual se afirmava que o VIH estava a tornar-se menos virulento. Embora não seja bom estar na posição de atirar um balde de água fria em cenários otimistas, esse artigo baseava-se na medição da capacidade do VIH se replicar usando um teste de laboratório, e outros dados publicados levantaram questões sobre se o teste conseguia prever as diferenças nas taxas de progressão da doença. Hoje vive-se um déjà vu pois surgiram muitas notícias parecidas nas quais se afirma que o VIH está a evoluir para uma “forma mais fraca”. E, mais uma vez, o estudo que deu origem à cobertura mediática baseia-se sobretudo em cálculos laboratoriais sobre a capacidade de replicação do vírus, apesar de uma publicação anterior – feita por alguns dos mesmos autores – reportar que os resultados deste teste não preveem a taxa de declínio das células CD4 ao longo do tempo.
Maior aumento global do VIH e SIDA no Médio Oriente
Fonte: Middle East Eye
As taxas de novas infeções pelo VIH e mortes relacionadas com SIDA estão a aumentar rapidamente no Médio Oriente e no Norte de África (MENA) do que em qualquer outra zona do mundo. Existem 230 000 pessoas a viver com VIH nos 21 países que compõem a definição da ONUSIDA para o Médio Oriente e Norte de África. Ainda é uma prevalência muito baixa, de 0,1%. Mas em 2013, a região perdeu 15 000 pessoas com a doença, um aumento de 66% em relação a 2005, e apesar de as novas infeções estarem a diminuir 38% em todo o mundo desde 2001, estas aumentaram no mesmo período na MENA.
Orientações sobre circuncisão direcionadas a adolescentes
Fonte: New York Times
Os médicos devem começar a informar os rapazes adolescentes sexualmente ativos que não sejam circuncisados que se fizerem a cirurgia poderão reduzir o risco de contraírem a infeção pelo VIH e outras infeções sexualmente transmissíveis através das suas parceiras do sexo feminino, propõem os responsáveis federais de saúde. Também deve ser feito o mesmo aconselhamento a homens adultos heterossexuais que continuam não circuncisados e aos futuros pais que terão de tomar uma decisão sobre a circuncisão do recém-nascido, se este for rapaz, de acordo com as novas recomendações apresentadas pelo Centers of Disease Control and Prevention (CDC).